El sistema sanitario, ante la pr¨®xima conferencia auton¨®mica

Los pa¨ªses federales desarrollados que gozan de protecci¨®n sanitaria universal s¨®lo la han alcanzado mediante el acuerdo de cooperaci¨®n positiva entre regiones, incluyendo como condici¨®n la aportaci¨®n financiera del Gobierno federal, que, en contrapartida, es responsable y garante del mantenimiento de las condiciones de universalidad y equidad del sistema sanitario.

En Espa?a, el proceso ha sido de sentido contrario. Alcanzada la protecci¨®n sanitaria casi universal con la Seguridad Social al iniciarse la democracia, se ha producido la descentralizaci¨®n progresiva de la gesti¨®n, complet¨¢ndose ¨¦sta con el acuerdo b¨¢sico entre el PP y el PSOE que aprob¨® las normas que regulan su funcionamiento descentralizado: la Ley 21/2001, org¨¢nica de financiaci¨®n de las comunidades aut¨®nomas de r¨¦gimen com¨²n, y la 16/2003, de cohesi¨®n y calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS). Este acuerdo supuso en la pr¨¢ctica:

Se oculta a la opini¨®n p¨²blica el rechazo a la atenci¨®n de pacientes de otras comunidades

Faltan pol¨ªticas comunes en sectores clave, como el personal o el gasto farmac¨¦utico

- La liberaci¨®n de la Administraci¨®n General del Estado (AGE) de cualquier responsabilidad directa en la financiaci¨®n y seguimiento del control del sistema sanitario, adem¨¢s de la ausencia de sistemas de informaci¨®n eficaces.

- La no definici¨®n expl¨ªcita de principios generales de funcionamiento que garanticen la universalidad y equidad de la protecci¨®n. No se define el papel del Ministerio de Sanidad, ni los mecanismos de correcci¨®n de las posibles desviaciones de alguna comunidad aut¨®noma.

- La incapacidad de los organismos de coordinaci¨®n sanitaria de adoptar decisiones ejecutivas. La aplicaci¨®n de cualquier acuerdo del Consejo Interterritorial en una determinada comunidad aut¨®noma queda supeditado a la decisi¨®n discrecional por parte de la autoridad sanitaria auton¨®mica correspondiente.

Todo ello supone la atribuci¨®n positiva y exclusiva de la totalidad de las responsabilidades sanitarias a cada comunidad sobre su poblaci¨®n, y a nadie de la protecci¨®n de toda la poblaci¨®n en todo el territorio espa?ol. En esa posici¨®n, las comunidades aut¨®nomas carecen de cualquier clase de incentivos, mucho menos financieros, para coordinarse. Esta situaci¨®n, muy poco "federal", se ajusta m¨¢s a la realidad que la descrita por algunos gobiernos aut¨®nomos, como el catal¨¢n, para justificar sus demandas de un nuevo sistema de financiaci¨®n.

Se est¨¢n observando ya algunas consecuencias de estas normas:

- Los d¨¦ficit financieros atribuidos al sistema sanitario se han hecho p¨²blicos por numerosas comunidades aut¨®nomas. Algunas razones aportadas, como el aumento poblacional por la inmigraci¨®n, podr¨ªan ponerse en cuesti¨®n, al menos como causa principal. Buena parte de esos d¨¦ficit exist¨ªan desde antes de la implantaci¨®n del nuevo sistema financiero. Tampoco se han comprobado los efectos de distintas modalidades nuevas de gesti¨®n de centros y servicios en diversos territorios, ni las diferencias en retribuciones del personal de distintas comunidades aut¨®nomas.

- El Consejo Interterritorial hace agua. La ausencia de consejeros socialistas de la ¨²ltima de sus reuniones en la legislatura pasada se ha respondido ya en varias ocasiones por los consejeros populares en la presente.

- Faltan pol¨ªticas comunes en sectores clave para los servicios sanitarios, como el personal. En otros, como la pol¨ªtica farmac¨¦utica, el dise?o estructural del sistema impide econom¨ªas de escala en un sector responsable de una proporci¨®n desmesurada del gasto p¨²blico sanitario, comparado con cualquier otro pa¨ªs de nuestro entorno.

- Se oculta a la opini¨®n p¨²blica el rechazo de atenci¨®n de pacientes de unas comunidades aut¨®nomas por otras. Al mismo tiempo, cada comunidad ampl¨ªa su cartera de servicios sin tener en cuenta la existencia de una "dimensi¨®n m¨ªnima (poblacional) eficiente" para los servicios m¨¢s complejos, iniciando adem¨¢s diferencias significativas en la calidad de la atenci¨®n entre comunidades.

S¨®lo disponemos de indicios sobre las propuestas que se llevar¨¢n a la pr¨®xima Conferencia de Presidentes auton¨®micos, pero no son muy halag¨¹e?os. Pretenden centrarse en los aspectos financieros del sistema, recurriendo a la cesi¨®n de capacidad normativa o de un porcentaje a¨²n mayor de impuestos ya cedidos de manera parcial a las comunidades aut¨®nomas. Una cesi¨®n m¨¢s amplia de tributos a ¨¦stas, que gestionan el 39% del gasto p¨²blico, sin establecer nuevos impuestos ser¨ªa incompatible con la gesti¨®n por la AGE (19%) de sus propias competencias.

Reforzar el que comunidades aut¨®nomas con distinta capacidad fiscal sean las ¨²nicas responsables de afrontar un mismo nivel de prestaciones sanitarias aboca a desigualdades previsibles, sea en la accesibilidad a las prestaciones, en la cobertura o en el endeudamiento. Cabr¨ªa cuestionar si estas desigualdades son razonables, cuando las prestaciones se derivan de la condici¨®n de ciudadan¨ªa estatal, y pretenden tener efectos redistributivos entre personas de diferente renta, y no entre entidades territoriales.

Se habla de la posibilidad de una aportaci¨®n "extraordinaria" y ¨²nica de financiaci¨®n para mejorar la suficiencia financiera del sistema. Este tipo de actuaciones, aunque habituales, tienen un problema de credibilidad y no inducen a la corresponsabilidad fiscal.

En ausencia de medidas estructurales, el sistema sanitario parece abocado a repetir la quiebra financiera en un plazo corto. Por ello, pronto resurgir¨¢n las propuestas de introducir copagos que, adem¨¢s de romper el acceso libre y gratuito, provocan diferencias personales y/o territoriales, a¨²n m¨¢s contrarias a la equidad si se plantean de manera libre por cada comunidad aut¨®noma.

En la revisi¨®n de las reformas sanitarias de otros pa¨ªses es dif¨ªcil diferenciar las propuestas socialdem¨®cratas y conservadoras. Todas ellas cuestionan el crecimiento econ¨®mico con el mantenimiento del Estado de bienestar. La situaci¨®n espa?ola ofrece, sin embargo, oportunidades de mejorar la eficiencia del sistema y, en consecuencia, su sostenibilidad, si se abordan cambios en la estructura y los mecanismos de coordinaci¨®n. Si no, se estar¨¢ supeditando la protecci¨®n sanitaria universal a la financiaci¨®n de las comunidades aut¨®nomas, demandantes permanentes de recursos financieros con independencia de las razones que justifican sus d¨¦ficit.

Si en otros pa¨ªses federales como Canad¨¢, con un sistema de financiaci¨®n diferenciada para el mantenimiento de los servicios p¨²blicos sanitarios y educativos, fue posible un acuerdo entre presidentes de provincias que incluye reformas estructurales e inyecta fondos adicionales, ?por qu¨¦ no centrar los esfuerzos de todas las partes interesadas en Espa?a en el mantenimiento y la mejora de la protecci¨®n sanitaria en conseguir un acuerdo similar?

Pedro Rey Biel es economista en la University College, de Londres, y Javier Rey del Castillo, m¨¦dico, fue secretario del Consejo Interterritorial del SNS.