El tratamiento del ictus es pol¨¦mico

El ictus o apoplej¨ªa posiblemente letal que sufri¨® el primer ministro israel¨ª Ariel Sharon a principios de mes ha centrado la atenci¨®n en el tratamiento de los derrames cerebrales, en especial el uso de anticoagulantes y f¨¢rmacos para la disoluci¨®n de co¨¢gulos. El uso de dichos f¨¢rmacos se encuentra entre los tratamientos potencialmente m¨¢s peligrosos y controvertidos de la medicina. No se conoce todo el historial del caso de Sharon, ya que su familia y sus m¨¦dicos han facilitado una informaci¨®n limitada, pero se han planteado dudas sobre si los medicamentos que tom¨® para un ictus menos grave que sufri¨® en diciembre, provocado por un co¨¢gulo sangu¨ªneo, podr¨ªan haber contribuido a la gran apoplej¨ªa del 4 de enero.

El uso de anticoagulantes y disolventes de co¨¢gulos es controvertido, en parte porque deben sopesarse bien sus beneficios y riesgos. Por ejemplo, f¨¢rmacos como el activador tisular del plasmin¨®geno (TPA)pueden salvar vidas si se administran pocas horas despu¨¦s del inicio de un derrame isqu¨¦mico, pero letal si se suministran s¨®lo unas pocas horas despu¨¦s. Aunque mucha gente define el TPA como un anticoagulante, es un tipo distinto de medicamento para disolver co¨¢gulos.

El TPA puede permitir a los pacientes sobrevivir los primeros d¨ªas despu¨¦s de que comience una apoplej¨ªa, un periodo durante el cual numerosos pacientes morir¨ªan casi con total seguridad sin dicho tratamiento. Pero el inconveniente es que muchos de ellos quedan paralizados e incapaces de hablar y sufren graves da?os intelectuales. La heparina, un anticoagulante con efecto de corta duraci¨®n, se administra para prevenir un derrame recurrente y no para disolver el co¨¢gulo agresor. Pero suministrarlo puede ser arriesgado en los primeros estadios de un ictus porque puede contribuir a convertir una apoplej¨ªa isqu¨¦mica leve en una devastadora hemorragia.

"Resulta dif¨ªcil imaginar que un ¨²nico tratamiento pueda pasar tan radicalmente de aportar una mejor¨ªa capaz de salvarte la vida, a matarte", afirma Lee H. Schwamm, director de la unidad de ictus del Hospital General de Massachussets, en Boston (EE UU). Adem¨¢s, los ensayos cl¨ªnicos no han podido determinar para qu¨¦ tipo de accidentes cerebrovasculares son eficaces los medicamentos anticoagulantes y debe realizarse un atento seguimiento de los mismos. El anticoagulante warfarina fue desarrollado originalmente como raticida. Los pacientes a los que se suministra warfarina deben someterse a pruebas frecuentes para garantizar que las cantidades que reciben son seguras y efectivas. Un paciente podr¨ªa necesitar un miligramo diario, mientras que otro quiz¨¢ requiera siete.

Las decisiones sobre anticoagulaci¨®n son dif¨ªciles y a menudo aterradoras para los pacientes, que no suelen comprender bien los riesgos potenciales. Tambi¨¦n pueden resultar aterradoras para los m¨¦dicos. Pero la necesidad de tales decisiones ha aumentado con la r¨¢pida mejora de las t¨¦cnicas de diagn¨®stico por imagen, como la tomograf¨ªa computerizada y la resonancia magn¨¦tica. Los investigadores han desarrollado nuevos f¨¢rmacos que bloquean la acci¨®n coagulante de las plaquetas, y se suman a recursos como la aspirina, la heparina y la warfarina.

El decidir qu¨¦ anticoagulante utilizar y durante cu¨¢nto tiempo es un proceso muy complejo. La selecci¨®n depende de la causa principal del ictus, que puede ir desde un trauma hasta enfermedades del coraz¨®n y el sistema sangu¨ªneo. La decisi¨®n con frecuencia debe tomarse en las primeras horas posteriores a una apoplej¨ªa, antes de que hayan aparecido da?os permanentes, motivo por el cual se alienta a los pacientes a que acudan de inmediato al hospital.

Las apoplej¨ªas de tipo isquemico representan un gran porcentaje del total. Se producen porque el cerebro est¨¢ falto de ox¨ªgeno y otros nutrientes vitales por causa de un co¨¢gulo que se forma en una arteria cerebral o que se desprende de una arteria mayor en otra parte del cuerpo y se desplaza para alojarse en una arteria del cerebro. Adem¨¢s, una acumulaci¨®n de grasas a largo plazo en las paredes de las arterias cerebrales puede estrechar los vasos sangu¨ªneos y reducir el flujo a niveles gravemente bajos.

En torno al 15-20% de las apoplej¨ªas son de tipo hemorr¨¢gico, y suponen la rotura del vaso sangu¨ªneo. Este tipo de ictus presenta un elevado ¨ªndice de mortalidad, ya que es la forma menos tratable. Un f¨¢rmaco obtenido por ingenier¨ªa gen¨¦tica de un coagulante natural de la sangre, conocida como factor VII, puede prevenir nuevas hemorragias si se administra en las primeras cuatro horas de un ictus hemorr¨¢gico.

En ambos tipos de ictus es imprescindible el uso de tomograf¨ªa computerizada y resonancia magn¨¦tica en la atenci¨®n inicial. La distinci¨®n entre las apoplej¨ªas isqu¨¦micas y hemorr¨¢gicas es esencial, ya que los f¨¢rmacos como el TPA y la uroquinasa pueden revertir r¨¢pidamente los da?os de un derrame cerebral, pero suministrarlas para un derrame hemorr¨¢gico es como echar gas inflamable al fuego. "A menudo se olvida que el objetivo de la anticoagulaci¨®n no es tratar un derrame que se acaba de producir, sino prevenir una apoplej¨ªa recurrente o un primer derrame", afirma David S. Liebeskind, director del Centro de Apoplej¨ªas de la Universidad de California, en Los ?ngeles (EE UU).

En el 30% de los derrames no se descubre la causa, y muchos m¨¦dicos creen que los anticoagulantes pueden ser ¨²tiles para muchos de esos pacientes. Son casos en los que el arte de la medicina da sus frutos. Los m¨¦dicos deben interpretar datos recabados de un grupo distinto de pacientes y extrapolarlos a los suyos. En muchos casos, se trata simplemente del criterio propio.

En el caso de Sharon, sus m¨¦dicos han declarado sin m¨¢s explicaciones que recetaron anticoagulantes tras su primera apoplej¨ªa aunque sab¨ªan que padec¨ªa angiopat¨ªa amiloide cerebral, una afecci¨®n que debilita las paredes arteriales e incrementa el riesgo de un derrame hemorr¨¢gico. El modo en que se formulen los riesgos y beneficios puede tener una enorme influencia en las decisiones que tomen los pacientes y sus familias. Incluso cuando las caracter¨ªsticas de un paciente se correspondan con las del grupo de estudio, los m¨¦dicos deben explicar que, aun as¨ª, el tratamiento podr¨ªa no funcionar en su caso. El que el resultado del tratamiento sea negativo no implica que el paciente haya recibido una atenci¨®n inadecuada, simplemente ha podido tener mala suerte.

La dificultad inherente a la aplicaci¨®n de los tratamientos anticoagulantes es uno de los motivos por los que los investigadores dicen que ha sido dif¨ªcil reclutar a pacientes para ensayos cl¨ªnicos que podr¨ªan resolver estas controversias. La falta de esos estudios ayuda a explicar por qu¨¦ la pr¨¢ctica de la anticoagulaci¨®n var¨ªa mucho de unos centros a otros.

? The New York Times