M¨¦dicos comprometidos con la gesti¨®n
Varias comunidades ensayan modelos de organizaci¨®n que vinculan el salario a los resultados
El usuario ha de ser el centro del sistema y su satisfacci¨®n ha de ser un objetivo clave para que la sanidad p¨²blica funcione. Eso exige la participaci¨®n activa de los m¨¦dicos en la gesti¨®n pero muchos m¨¦dicos se resisten. Sostienen que ellos saben de enfermos y enfermedades, pero no de presupuestos y que la gesti¨®n es una sobrecarga que se a?ade a la carga asistencial.
En un momento en que lo que cuenta en la asistencia sanitaria es la medicina basada en la evidencia, el trabajo en equipo y la gesti¨®n eficaz de los recursos, necesariamente limitados, gestores de diferentes hospitales ensayan f¨®rmulas para implicar a los m¨¦dicos y al personal sanitario en la gesti¨®n de los servicios. Y diferentes comunidades est¨¢n aplicando o proyectando planes para generalizar este modelo de gesti¨®n.
Hay todav¨ªa reticencia a compartir saberes y a coordinarse con la atenci¨®n primaria
Las unidades de gesti¨®n son m¨¢s productivas y reducen el 10% el gasto en medicamentos
Son unidades con amplia autonom¨ªa de gesti¨®n que en Andaluc¨ªa, por ejemplo, se denominan Unidades de Gesti¨®n Cl¨ªnica (UGC) y en Catalu?a Direcci¨®n Cl¨ªnica (DC). En Andaluc¨ªa, el 15% de los 80.000 sanitarios que el Servicio Andaluz de Salud (SAS) tiene en plantilla se han acogido a un programa de autonom¨ªa profesional que les permite vincular parte de su salario a los resultados anuales obtenidos. Para evaluar sus resultados se aplican diferentes criterios, entre ellos la accesibilidad del enfermo al servicio demandado, la satisfacci¨®n por el trato recibido, la buena pr¨¢ctica cl¨ªnica, la eficacia en la utilizaci¨®n de los recursos y una adecuada prescripci¨®n de medicamentos.
"De lo que ya nadie duda", precisa Jos¨¦ Luis de Sancho, gerente del hospital Vall d'Hebron de Barcelona, "es de que, tengan el nombre que tengan, este tipo de unidades son necesarias. En los grandes hospitales al menos, la estructura piramidal tradicional ha quedado obsoleta". En la pr¨¢ctica, esta organizaci¨®n permite un elevado grado de autonom¨ªa para organizar el trabajo, incluidos los horarios, y tambi¨¦n para administrar los recursos, ya que parten de un presupuesto anual previamente fijado.
La propia unidad de gesti¨®n cl¨ªnica puede gastarlo como quiera, siempre que respete los acuerdos firmados con la direcci¨®n del centro sanitario. "Hubo un momento, a finales de la d¨¦cada de 1990, que si quer¨ªamos seguir creciendo en calidad asistencial no nos quedaba m¨¢s remedio que incorporar a los profesionales a la toma de decisiones, tanto en la gesti¨®n econ¨®mica como en la cl¨ªnica", recuerda Joseba Barroeta, director gerente del complejo hospitalario Virgen del Roc¨ªo de Sevilla, el m¨¢s grande de Espa?a por actos m¨¦dicos (m¨¢s de dos millones al a?o) y con 13 UGC funcionando actualmente.
En Galicia, tras el cambio de Gobierno, las autoridades sanitarias est¨¢n proyectando introducir este tipo de organizaci¨®n. Para ello tienen el ejemplo del ?rea de Coraz¨®n del hospital Juan Canalejo de A Coru?a, gestionada como unidad cl¨ªnica, donde se ha reducido la lista de espera y el tiempo de estancia y el 95% de los usuarios se declaran satisfechos con la atenci¨®n que reciben. El economista y experto en gesti¨®n sanitaria Francisco Reyes, asesor del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), advierte de que a la hora de generalizar un modelo se ha de tener en cuenta "la negativa experiencia" de las fundaciones sanitarias promovidas por el anterior Gobierno del PP. Reyes es partidario de la f¨®rmula aplicada en el Reino Unido, que ofrece al hospital m¨¢s autonom¨ªa cuanto mayor es su eficiencia. Reyes considera especialmente importante aplicar este sistema a la Asistencia Primaria, "pues es en ella donde los usuarios toman contacto con el sistema".
En Andaluc¨ªa la primera UGC data de 1998; fue el Servicio de Infecciosos el que se atrevi¨® a dar el paso. Su director, el inmun¨®logo Jer¨®nimo Pach¨®n, recuerda aquellos inicios inciertos, "cuando apenas ten¨ªamos claro qu¨¦ era la gesti¨®n cl¨ªnica", dice. Pero, en estos ocho a?os, aunque han surgido dudas y no pocas dificultades, las UGC andaluzas se han consolidado. De las 67 que hab¨ªa en 1999 se ha pasado a 341 (198 en atenci¨®n primaria y 143 en especializada). En total, m¨¢s de 15.000 profesionales de todas las categor¨ªas est¨¢n adscritos a una UGC, de los cuales casi 3.000 son m¨¦dicos y 3.242 enfermeras. La mitad de los 7,5 millones de andaluces est¨¢ adscrito a una unidad de asistencia primaria de este tipo.
Si cumplen los objetivos, los profesionales reciben unos ingresos extras que oscilan entre los 4.084 euros de prima anual (10,5% del sueldo) que percibe el director de la UGC a los 1.231 (7,9% del sueldo) que cobra un celador o un conductor de ambulancia. "Los beneficios est¨¢n siendo tan claros en todos los ¨®rdenes que creemos que el modelo va a extenderse por todas las comunidades aut¨®nomas", afirma Joaqu¨ªn Carmona, director general de Asistencia Sanitaria del SAS. "Prueba de ello es que lo que fue una propuesta voluntaria es ya pr¨¢cticamente una obligaci¨®n. Cuando la sanidad andaluza contrata a un profesional, ya le avisa de que va a formar parte de una UGC", a?ade.
?Qu¨¦ beneficios aportan las UGC al sistema sanitario? Seg¨²n las estad¨ªsticas del SAS, el gasto en farmacia en atenci¨®n primaria de una UGC ha sido, por t¨¦rmino medio, el 5% inferior al generado por la atenci¨®n sanitaria tradicional. Pero eso no es todo; en procesos terap¨¦uticos concretos (diabetes, insuficiencia cardiaca o seguimiento de embarazos) la UGC es el 10% m¨¢s eficaz. En la atenci¨®n especializada ocurre otro tanto. Las unidades de gesti¨®n quir¨²rgicas han reducido la estancia media por paciente a 3,81 d¨ªas, frente a los 6,53 de las tradicionales, y en cirug¨ªa ambulatoria tienen el 12,52% m¨¢s de actividad. "En conjunto, adem¨¢s de una mayor satisfacci¨®n de profesionales y usuarios, la reforma reduce el gasto farmac¨¦utico en cerca del 10% y aumenta la productividad, en algunos casos, hasta el 20%", dice Carmona.
Pero a¨²n hay problemas que superar. Jer¨®nimo Pach¨®n, uno de los primeros directores de una unidad de gesti¨®n, afirma que "es apremiante disponer de un marco jur¨ªdico que d¨¦ cobertura legal a las UGC para afianzar su autonom¨ªa". Persisten tambi¨¦n, seg¨²n Carmona, "muchas reticencias a compartir conocimientos; algunos especialistas no acaban de ver que ellos y los m¨¦dicos de familia se complementan". No obstante, la cultura profesional est¨¢ cambiando r¨¢pidamente, seg¨²n Jos¨¦ Luis de Sancho: "Los nuevos jefes de servicio y los especialistas que nos llegan, m¨¢s j¨®venes, vienen con un concepto m¨¢s amplio de lo que es la profesi¨®n m¨¦dica", afirma el gerente de Vall d'Hebron.
Una unidad para el c¨¢ncer de mama
En el ¨¢rea sanitaria de C¨¢diz-San Fernando (250.000 habitantes), quienes se ocupan de la patolog¨ªa mamaria en el hospital p¨²blico Puerta del Mar han creado la UGC de Patolog¨ªa Mamaria. Onc¨®logos, cirujanos quir¨²rgicos y pl¨¢sticos, anatomopat¨®logos, radi¨®logos, rehabilitadores, fisioterapeutas, am¨¦n de la enfermer¨ªa y el personal no sanitario, completan un equipo de 32 personas que adem¨¢s colabora estrechamente con los m¨¦dicos de primaria. Llevan tres a?os trabajando juntos y ya pueden hablar de "extraordinarios resultados", dice Enrique Alonso, director de la UGC. ?l tiene claras las ventajas: "Primero, la efectiva integraci¨®n de la atenci¨®n primaria y especializada; despu¨¦s la coordinaci¨®n absoluta entre todos los servicios de especializada". Esto les permite, seg¨²n Alonso, darle a cada paciente la continuidad asistencial que de otra forma ser¨ªa imposible. Les va tan bien que les faltan enfermas, dicen; Un 16% de las que atienden proceden de otras ¨¢reas sanitarias. Les gustar¨ªa disponer de m¨¢s recursos, por supuesto. En todo caso, Alonso tiene claro que "las UGC son el futuro porque permiten tener m¨¢s autonom¨ªa, ilusionarse con el paciente y reducir la burocracia".
El resultado es cuantificable: el tiempo de espera para el diagn¨®stico ha pasado de 8,2 d¨ªas en la visita al especialista ante la sospecha de padecer c¨¢ncer de mama, a s¨®lo 3,4 d¨ªas. La buena coordinaci¨®n con la primaria ha elevado del 8% al 55% el porcentaje de tumores benignos diagnosticados precozmente y del 8% al 38% el de los malignos.
En 2002 la demora para hacerse una mamograf¨ªa era considerable. Ahora, todas las pruebas se hacen en el mismo d¨ªa. Se ha establecido una puerta ¨²nica para la entrada de estas pacientes y eso ha permitido reducir en un a?o un 24% la solicitud de mamograf¨ªas. La demora quir¨²rgica ha pasado de 37 d¨ªas a 16. El diagn¨®stico m¨¢s precoz y la unificaci¨®n de criterios permite aplicar tratamiento conservador al 62% de las pacientes, frente al 30% anterior. La enfermer¨ªa est¨¢ siendo clave en la continuidad de los cuidados; como lo es la opini¨®n del paciente en la toma de decisiones. De hecho, las pacientes muestran su satisfacci¨®n por la transparencia existente. "La transparencia que es fundamental", dice Alonso. "Nuestros pacientes tienen derecho a la libre elecci¨®n y ¨¦sta no puede existir sin transparencia", recalca.
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