?Qui¨¦n decide el rumbo de la sanidad?

Las pol¨ªticas de cohesi¨®n social en sanidad suelen girar en torno a tres ejes centrales: qu¨¦ porcentaje de lo recaudado mediante impuestos estamos dispuestos a invertir en servicios sanitarios; c¨®mo ha de ser prestada dicha atenci¨®n sanitaria para asegurar el mantenimiento de la salud de la poblaci¨®n al m¨ªnimo coste; y c¨®mo podemos garantizar la equidad en el acceso a estos servicios que preservan nuestras capacidades vitales y nos resguardan de riesgos no soportables individualmente por su coste o magnitud. Para ello, la redistribuci¨®n de la renta a trav¨¦s de instrumentos como la fiscalidad progresiva resulta esencial.

En todos los sistemas sanitarios de los pa¨ªses desarrollados la demanda de estos servicios se ha incrementado las necesidades estrictamente sanitarias, como consecuencia de las expectativas generadas por la oferta, por el aumento de los niveles de renta y por el impacto de los medios de comunicaci¨®n. Estas circunstancias se traducen en una tendencia a la utilizaci¨®n, en ocasiones indiscriminada, de estos servicios, que produce efectos indeseables adem¨¢s de superfluos y costosos.

La responsabilidad de los gobiernos consiste en facilitar la mayor cantidad y calidad de servicios sanitarios posibles a partir del dinero que obtiene de la aportaci¨®n econ¨®mica del ciudadano. El servicio sanitario precisa de un mercado interno en el cual el dinero sigue al paciente y ¨¦ste pasa a ser el eje del sistema. Dicho esquema requiere de la existencia de proveedores independientes a los que el financiador p¨²blico pueda adquirir servicios de diagn¨®stico y tratamiento a precios competitivos y en tiempo para aminorar las listas de espera, as¨ª como de m¨¦dicos de atenci¨®n primaria con incentivos presupuestarios apropiados para poder comprar servicios de atenci¨®n especializada al mejor postor y siempre en beneficio del paciente.

Si como ocurre en Espa?a, buena parte de los recursos destinados a la asistencia sanitaria provienen de las aportaciones de los presupuestos estatales y de las comunidades aut¨®nomas, conviene que sus ciudadanos conozcan y participen en el rumbo del sistema sanitario. Tambi¨¦n los ciudadanos han de tomar parte en la dif¨ªcil conciliaci¨®n de la eficiencia con la equidad. La relaci¨®n entre los recursos consumidos y los resultados obtenidos (eficiencia), ya sean ¨¦stos intermedios (reca¨ªdas evitadas o reducci¨®n de los tiempos de espera) o finales (muertes evitadas, vidas salvadas o a?os de vida ganados), y los servicios prestados en igualdad de acceso a igual necesidad sanitaria (equidad), ha de ser equilibrada.

El consumo excesivo de servicios en un sistema p¨²blico de libre acceso universal y gratuito la pr¨¢ctica de la medicina defensiva y la medicalizaci¨®n de la vida cotidiana pueden poner en peligro la posibilidad de asegurar para todos el riesgo de enfermar. La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos p¨²blicos, as¨ª como la participaci¨®n democr¨¢tica en la formulaci¨®n de prioridades, no es una tarea f¨¢cil pero s¨ª imprescindible. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen ni f¨®rmulas ni mecanismos perfectos. Hace falta un contrato social entre el conjunto de los agentes del sistema sanitario que comparten el objetivo de mejorar la salud, y consenso frente a intereses pol¨ªticos partidistas, guiados por un excesivo ¨¦nfasis en el corto plazo.

Ayudar¨¢ a seguir un rumbo claro a los patrones del barco (miembros de los Parlamentos nacional y auton¨®micos), y a los ciudadanos como votantes informados, ir disipando dudas con un debate t¨¦cnico y sosegado en el que se aborden los siguientes temas:

- La coexistencia de los beneficios de la inversi¨®n en determinados f¨¢rmacos y tecnolog¨ªas con su consumo inadecuado, que deber¨ªa dar lugar a la elaboraci¨®n de gu¨ªas de pr¨¢ctica cl¨ªnica por parte de las sociedades cient¨ªficas y de las agencias aut¨®nomas de evaluaci¨®n de medicamentos y tecnolog¨ªas para disminuir la variabilidad no acorde a los est¨¢ndares de buena pr¨¢ctica en determinados tratamientos.

- Lo distinto que es hablar de copago con fines recaudatorios (pago generalizado de peque?as cantidades), del dise?ado para moderar el consumo de servicios sanitarios (mayor cuant¨ªa y aplicado sobre las bolsas de ineficiencia). El copago pretende disuadir la demanda innecesaria, a la vez que genera una recaudaci¨®n (escasa) y puede orientar el consumo hacia servicios coste-efectivos. Es empleado m¨¢s extensamente en pa¨ªses de nuestro entorno, aunque en Espa?a se limita a los f¨¢rmacos y excluye por motivos pol¨ªticos a los pensionistas. Para que no afecte a la equidad (ancianos, enfermos cr¨®nicos y rentas bajas) es posible que el copago var¨ªe seg¨²n los ingresos, la enfermedad del usuario y las condiciones de los f¨¢rmacos (menor o inexistente para aquellos que aporten mayor valor). Por ¨²ltimo, no debemos perder de vista el "copago no monetario" (tiempo de cuidadores informales, mayoritariamente mujeres), que engloba el coste invisible de la enfermedad.

- La mal llamada privatizaci¨®n de la sanidad pretende modernizar la gesti¨®n y no es m¨¢s que el empleo de distintas personas jur¨ªdicas en la gesti¨®n de hospitales y centros de atenci¨®n primaria, ya que tanto la financiaci¨®n como el control contin¨²an siendo enteramente p¨²blicos.

- Las iniciativas con mezcla de lo p¨²blico y lo privado para las infraestructuras sanitarias que permiten acometer en plazos m¨¢s breves la construcci¨®n o reforma simult¨¢nea de distintas infraestructuras sanitarias. Requieren de una efectiva supervisi¨®n p¨²blica de la transferencia de riesgos a la iniciativa privada (empresas constructoras y bancos), as¨ª como la valoraci¨®n de sus ventajas e inconvenientes. Estas alternativas pretenden agilizar procesos administrativos y hacerlos compatibles con la nueva disciplina presupuestaria p¨²blica.

- La saludable exigencia de ejercicios de evaluaci¨®n por comparaci¨®n del desempe?o de los distintos servicios de salud de las Comunidades Aut¨®nomas, basados en indicadores de calidad objetivos y consensuados profesionalmente. De este modo se podr¨¢ saber no s¨®lo qu¨¦ se hace sino c¨®mo se hace, algo b¨¢sico en cualquier empresa y que sorprende que en la sanitaria est¨¦ tan poco desarrollado.

- La profesionalizaci¨®n de la gesti¨®n y la implicaci¨®n de los m¨¦dicos debe suponer una mejora de la eficiencia y el abandono de medidas coercitivas por la direcci¨®n de los centros.

- El desarrollo de f¨®rmulas de colaboraci¨®n entre las Comunidades Aut¨®nomas que aseguren el flujo de pacientes y profesionales sin barreras de ning¨²n tipo, de modo que se garantice un derecho constitucional y mejore la competitividad mediante la libre elecci¨®n del ciudadano.

- La exigencia de rendici¨®n de cuentas a los ciudadanos ante los incrementos de financiaci¨®n de las Comunidades Aut¨®nomas, muy especialmente si aumenta la presi¨®n impositiva, para sanear las cuentas sanitarias.

Todo ello precisar¨ªa de una comunidad de usuarios y consumidores de servicios menos pasivos, as¨ª como de la reforma de los mecanismos formales de participaci¨®n, que hasta ahora resultan excesivamente burocr¨¢ticos. Mientras las asociaciones de pacientes y familiares acent¨²an reivindicaciones orientadas a exigir m¨¢s servicios, mejor acceso y mayor rapidez en la atenci¨®n, la mayor disponibilidad de informaci¨®n aumenta las expectativas de consumo y parece fomentar la presunci¨®n de que casi todos los problemas de salud se pueden solventar con m¨¢s recursos. Nuestro sistema sanitario, como otros de nuestro entorno, adolece de una participaci¨®n efectiva y real de los pacientes que hace dif¨ªcil el consumo responsable de servicios debido a la escasa confianza y el d¨¦bil compromiso en metas compartidas. Su viabilidad por ende, no depende s¨®lo de la suficiencia de recursos econ¨®micos, sino de su capacidad efectiva de contribuir a la mejora de la salud, proporcionar seguridad a los pacientes y favorecer la cohesi¨®n social de todos los ciudadanos.

Juan del Llano Se?ar¨ªs pertenece a la Fundaci¨®n Gaspar Casal. (juan.delllano@fgcasal.org).