El problema no es la calidad, sino la espera

A juicio de los m¨¦dicos que convocaron huelga esta primavera pasada en Catalu?a, son bastantes las cosas que deber¨ªan mejorarse en nuestro Servicio P¨²blico de Salud a los 20 a?os de la aprobaci¨®n de la Ley General de Sanidad; sin embargo, el presente comentario no va a tratar de las razones que, desde su punto de vista, les impulsaron a tomar esta grave decisi¨®n (durante las huelgas se suspendieron 220.000 visitas ambulatorias, otras 42.000 a especialistas hospitalarios y 2.100 intervenciones quir¨²rgicas). Aprovechando la presentaci¨®n de un informe elaborado conjuntamente por la Universidad de Harvard y la Fundaci¨® Biblioteca Josep Laporte (www.fbjoseplaporte.org), es mi intenci¨®n abordar la problem¨¢tica del Servicio P¨²blico de Salud, no desde la ¨®ptica del m¨¦dico hospitalario, sino usuario potencial y principal protagonista cuando asume el papel de enfermo; es decir, del ciudadano.

El informe se fundamenta en los contenidos de entrevistas individuales realizadas en los ¨²ltimos meses a una muestra representativa de ciudadanos adultos de la poblaci¨®n espa?ola, y entre los numerosos datos de inter¨¦s que contiene, me gustar¨ªa centrarme en uno que ha llamado poderosamente mi atenci¨®n: el principal problema detectado por los usuarios no es de calidad, sino de espera.

En efecto, al preguntarles mediante la t¨¦cnica de "pregunta abierta o sin categor¨ªas de respuesta prefijadas" cu¨¢les eran los problemas m¨¢s importantes del actual sistema de asistencia sanitaria, la mayor parte de las respuestas obtenidas han confluido libremente en el ¨¢mbito de los tiempos de espera. Las cuatro respuestas m¨¢s frecuentes han sido: 1) Las listas de espera en general (29%); 2) las listas de espera para especialistas (17%); 3) las listas de espera para intervenciones quir¨²rgicas (14%), y 4?) las listas de espera para m¨¦dicos de familia (11%). Siempre los tiempos de espera.

Los dem¨¢s aspectos (calidad de la asistencia, falta de atenci¨®n, financiaci¨®n, organizaci¨®n, etc¨¦tera) s¨®lo consiguieron reunir, cada uno de ellos, menos del 10% de respuestas y es de se?alar que entre estos ¨²ltimos tambi¨¦n se encontraban las categor¨ªas "tiempo de espera en urgencias", "listas de espera para revisiones" y "lentitud". En otras palabras: El tema m¨¢s importante que afecta a la satisfacci¨®n de los ciudadanos espa?oles en relaci¨®n con su sistema de salud es la falta de atenci¨®n m¨¦dica en el momento en que se desea. Ante esta realidad, creo que deber¨ªamos preguntarnos por qu¨¦ para el paciente tienen tanta importancia los tiempos de espera. La respuesta no es dif¨ªcil: los tiempos de espera son tiempos de sufrimiento.

En la medida en que defendamos -como Broggi, como Cassell, como Callahan, como Gracia, como La¨ªn, como Loeser y Melzack, como tantos otros maestros- que la curaci¨®n de la enfermedad y el alivio del sufrimiento son obligaciones gemelas de la profesi¨®n m¨¦dica, es l¨®gico que, a partir de esta premisa, tratemos de averiguar qu¨¦ situaciones de espera son susceptibles de producir mayor sufrimiento en el paciente.

Evidentemente, las caracter¨ªsticas biogr¨¢ficas e idiosincr¨¢ticas de cada persona, el grado de confianza en el m¨¦dico y en la instituci¨®n que lo atiende, as¨ª como la actitud emp¨¢tica del facultativo, y el apoyo familiar que recibe pueden influir en sus reacciones, pero, en general, se puede afirmar que, en igualdad de condiciones, el paciente padecer¨¢ mayor sufrimiento cuanta mayor sea la importancia que atribuya a la enfermedad que padece, o cree padecer, y cuanta mayor incertidumbre tenga sobre: a) el diagn¨®stico, b) las caracter¨ªsticas y consecuencias de la enfermedad, y del tratamiento que se va a seguir, y c) la fecha de comienzo, duraci¨®n y posibles secuelas de dicho tratamiento. A esta incertidumbre tambi¨¦n puede contribuir: d) la falta de continuidad o coherencia en los profesionales que deben atenderlo.

Desde un punto de vista subjetivo, los tiempos de espera m¨¢s penosos para aquellos que temen sufrir una grave dolencia ser¨¢n los que anteceden al diagn¨®stico y, en caso de confirmarse la mala noticia, los que separan este momento del comienzo del tratamiento. Asimismo, ser¨¢ cr¨ªtica la aproximaci¨®n temporal a las pruebas de seguimiento peri¨®dicas que deban certificar en el futuro el estado de sus datos cr¨ªticos (radiograf¨ªas, anal¨ªticas, presi¨®n ocular, etc¨¦tera) y la ausencia o presencia de recidivas.

Tal vez no se puedan disminuir algunos tiempos de espera sin poner en peligro la misma existencia de la sanidad p¨²blica pero podemos preguntarnos, ?existe en la actualidad una gesti¨®n ¨®ptima de los tiempos de espera? ?Hay m¨¦dicos suficientes para proporcionar una atenci¨®n adecuada? ?Se procura que los equipos que atienden al enfermo sean estables? ?Se presta atenci¨®n a los profesionales quemados? ?Conoce el enfermo en todo momento a qui¨¦n, cu¨¢ndo y c¨®mo tiene que dirigirse para despejar con rapidez sus dudas? ?Poseen los m¨¦dicos y dem¨¢s personal sanitario buenas estrategias de comunicaci¨®n? ?Por qu¨¦ se prescinde -en los hospitales p¨²blicos pero no en la consulta privada-de la experiencia de los m¨¦dicos que llegan a los 65 a?os en plenitud de facultades cuando se elige presidente del Real Madrid a un hombre de 83 a?os y Papa a otro de 89?

Suele aparecer, adem¨¢s, en el campo de la salud, una contradicci¨®n de valores ya que, por una parte, desde los congresos cient¨ªficos y las revistas m¨¦dicas especializadas, se destaca la importancia de escuchar al paciente, lo cual se sintetiza en las viejas palabras de Sir William Osler: "Es m¨¢s importante conocer qu¨¦ persona tiene la enfermedad que la enfermedad que tiene el paciente" (It is more important to know what person has the disease than the disease itself). Por otra parte: a) durante el adiestramiento profesional, lo que se recompensa al m¨¦dico en formaci¨®n es la conducta de obtener informaci¨®n en el m¨ªnimo tiempo posible, y b) desde la administraci¨®n, se cuantifica y limita a escasos minutos la relaci¨®n entre el m¨¦dico y el enfermo.

Finalmente, en unos momentos en los que tanta importancia se da a la calidad de vida, tal vez sea la ocasi¨®n de sintetizar que la p¨¦rdida de calidad de vida en los pacientes suele producirse cuando: aparecen sentimientos de impotencia (p¨¦rdida de control), de los que los tiempos de espera inciertos constituyen un buen ejemplo; desesperanza (p¨¦rdida de motivos para continuar viviendo), e inutilidad (p¨¦rdida de autoestima, convencimiento de que somos una carga o que a nadie le importa nuestra existencia). Para poder ayudar al enfermo, hay que saber preguntar; es necesaria una actitud de escucha activa; la empat¨ªa, las estrategias de comunicaci¨®n y el tiempo son imprescindibles.

Dec¨ªa Mara?¨®n que el mejor instrumento del m¨¦dico es la silla.

Ramon Bay¨¦s es profesor em¨¦rito de la Universidad Aut¨®noma de Barcelona (ramon.bayes@uab.es)