Las prestaciones de la salud p¨²blica
Hace m¨¢s de diez a?os se promulg¨® la primera cartera de servicios del sistema nacional de salud. Las autoridades sanitarias proponen ahora una actualizaci¨®n que, dados los cambios acaecidos desde entonces, parece l¨®gica, aunque desconozcamos su impacto en la racionalizaci¨®n de la utilizaci¨®n de los servicios sanitarios. Sin embargo, la propuesta actual incluye como una novedad las prestaciones de la salud p¨²blica.
En un sistema sanitario que distingue las funciones de compra de las de provisi¨®n, lo cual entre par¨¦ntesis no es una peculiaridad del llamado modelo catal¨¢n puesto que ya en los primeros tiempos de la Seguridad Social espa?ola el desaparecido Instituto Nacional de Previsi¨®n concertaba la atenci¨®n hospitalaria con proveedores externos, quiz¨¢ convenga utilizar la expresi¨®n cat¨¢logo de prestaciones para referirse a la oferta p¨²blica y cartera de servicios para denominar aquellas intervenciones y productos que ofrecen las entidades proveedoras.
Una ventaja del cat¨¢logo es que la inclusi¨®n y exclusi¨®n de las prestaciones requiere una justificaci¨®n positiva
Especificar las intervenciones que se deben proporcionar a la poblaci¨®n supone precisar los l¨ªmites del compromiso establecido entre la administraci¨®n y la ciudadan¨ªa, pero tambi¨¦n significa fijar unas reglas del juego expl¨ªcitas y p¨²blicas que faciliten su cumplimiento. Reconocer que la salud es uno de los derechos fundamentales o, para decirlo de forma m¨¢s pr¨¢ctica, que como ciudadanos tenemos derecho a la promoci¨®n, a la protecci¨®n y a la restauraci¨®n de la salud sea cual fuere nuestra edad, g¨¦nero, etnia, clase social o poder adquisitivo, es positivo. Sin embargo, si la formulaci¨®n es gen¨¦rica y poco precisa, su materializaci¨®n se expone a ambig¨¹edades y arbitrariedades.
Otra ventaja potencial de la existencia de un cat¨¢logo es que el proceso de inclusi¨®n y de exclusi¨®n de las prestaciones requiere una justificaci¨®n positiva mediante argumentos que pueden analizarse y, en su caso, debatirse. Lo que permite, adem¨¢s, introducir criterios de protecci¨®n de la salud, puesto que las intervenciones sanitarias no s¨®lo consumen recursos sino que tambi¨¦n pueden producir efectos indeseables.
Del mismo modo que apelamos al principio de precauci¨®n para protegernos de los eventuales riesgos que comporta la introducci¨®n de nuevos productos en la industria o la agricultura, es l¨®gico tambi¨¦n hacerlo cuando se trata de innovaciones sanitarias, de car¨¢cter diagn¨®stico, terap¨¦utico o profil¨¢ctico. Puesto que las buenas intenciones no son suficientes y la importancia de la iatrogenia es creciente.
Una novedad relevante de la propuesta de actualizaci¨®n del cat¨¢logo que se est¨¢ considerando es que incluye las prestaciones de la salud p¨²blica, el componente menos desarrollado de los sistemas sanitarios. Los recursos con los que cuentan los servicios de salud p¨²blica consumen, seg¨²n un reciente estudio de la OCDE, del orden del 2% del total. En las distintas administraciones sanitarias espa?olas, los gastos corrientes que corresponden a estos servicios raramente superan el 1%.
Desde luego que se gasta mucho m¨¢s en prevenci¨®n de enfermedades, tanto desde el propio sistema sanitario, particularmente por la atenci¨®n primaria de salud, como desde otros sectores con responsabilidades en el ¨¢mbito del saneamiento o la seguridad vial, por citar s¨®lo dos ejemplos. Otra cosa es que las actividades de prevenci¨®n cl¨ªnicas resulten adecuadas, o que los prop¨®sitos de protecci¨®n de la salud colectiva de los programas de control del medio ambiente se diluyan entre muchos otros, puesto que la participaci¨®n de la salud p¨²blica es escasa.
En el seno de los sistemas sanitarios modernos la salud p¨²blica puede contribuir al dise?o de las pol¨ªticas sanitarias y de salud mediante la valoraci¨®n de las necesidades de la poblaci¨®n y del impacto de sus determinantes positivos y negativos. De modo que el propio sistema sanitario se convierte en cliente de la salud p¨²blica. Pero tambi¨¦n proporciona servicios directos a la poblaci¨®n, con programas y actividades colectivas de promoci¨®n y de protecci¨®n de la salud.
Precisamente estas intervenciones son las prestaciones que la poblaci¨®n tiene derecho a recibir directamente de los servicios de salud p¨²blica, pero si el compromiso de cualquier administraci¨®n sanitaria competente -central, auton¨®mica y local- se limita a reconocer el derecho de los ciudadanos a la promoci¨®n y a la protecci¨®n de la salud, sin m¨¢s detalle, nadie sabe frente a qu¨¦ eventualidades se dispone de protecci¨®n ni, tampoco, cu¨¢les son las prioridades efectivas de estos servicios.
?sta es, pues, una de la razones que justifican incluir las prestaciones de salud p¨²blica en el cat¨¢logo del sistema nacional de salud, siempre que la precisi¨®n sea bastante para conocer a qu¨¦ tenemos derecho y a qu¨¦ no, y, desde luego, haciendo expl¨ªcitos los criterios de inclusi¨®n y de exclusi¨®n de tales prestaciones.
Continuando con el argumento, una consecuencia ventajosa adicional ser¨ªa que la visualizaci¨®n de las prestaciones de salud p¨²blica podr¨ªa estimular la participaci¨®n ciudadana en el establecimiento de las prioridades, lo que, naturalmente, requerir¨ªa adem¨¢s que las autoridades sanitarias est¨¦n dispuestas a incorporar las preferencias de la comunidad o, al menos, a debatirlas con la poblaci¨®n.
Del mismo modo, se podr¨ªa utilizar el cat¨¢logo de prestaciones como ¨ªndice de los informes que las instituciones responsables de la salud p¨²blica deber¨ªan presentar a la sociedad para rendir cuentas de sus actividades. Lo que ya hacen algunas de ellas, aunque sea todav¨ªa una excepci¨®n de la regla. Y la cartera de servicios para evaluar a las entidades proveedoras.
El car¨¢cter colectivo de los servicios de promoci¨®n y de protecci¨®n de la salud requiere una formulaci¨®n peculiar y m¨¢s compleja que las individuales. As¨ª, deber¨ªa reconocer, por ejemplo, el tipo de controles de potabilizaci¨®n del agua y su periodicidad. Lo que es distinto de los servicios personales de la asistencia, como por ejemplo, la obturaci¨®n de piezas dentales definitivas con caries, que por cierto no se incluye en la redacci¨®n actual del cat¨¢logo, con el quebranto de la equidad para los grupos sociales menos favorecidos. Aun as¨ª, distintas instituciones, entre ellas la Agencia de Salud P¨²blica de Barcelona, la Generalidad Valenciana en su flamante ley de salud p¨²blica promulgada hace un par de a?os o los trabajos de preparaci¨®n de la ley de salud p¨²blica de Catalu?a, muestran que estas dificultades no son insalvables.
Andreu Segura es profesor de Salud P¨²blica de la Universidad de Barcelona. asegura@ies.scs.es
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