La sanidad p¨²blica ante la crisis del profesionalismo y el buen gobierno

El buen gobierno -de lo p¨²blico y lo privado- est¨¢ siendo un tema central en todas las sociedades democr¨¢ticas avanzadas, como respuesta a los complejos problemas que tienen que enfrentar. Mientras las empresas buscan c¨®digos de buen gobierno, las administraciones p¨²blicas intentan mejorar la calidad t¨¦cnica de sus decisiones, y su base de legitimidad, a trav¨¦s de nuevos valores e instrumentos como la participaci¨®n, la transparencia, la rendici¨®n de cuentas, las conferencias de consenso, las agencias especializadas, etc¨¦tera.

Poco ha entrado a¨²n este debate de modernizaci¨®n en el sector p¨²blico espa?ol, y en la sanidad. Se ha hablado mucho de descentralizar la gesti¨®n, pero poco de crear ¨®rganos colegiados de gobierno en hospitales y centros de salud. Se han mantenido en la pr¨¢ctica unos sistemas arcaicos de nombramiento y cese de los directivos de los hospitales y gerencias de atenci¨®n primaria, donde la discrecionalidad pol¨ªtica ha reinado sin necesidad alguna de vestir o argumentar las decisiones.

"La 'purga' del Severo Ochoa constituye un hecho ins¨®lito en la sanidad p¨²blica"

"Retrocedemos y el modelo cortesano se extiende a la jefatura cl¨ªnica de los hospitales"

Estos sistemas de "lib¨¦rrima designaci¨®n" de puestos gerenciales y directivos por parte de los pol¨ªticos crean un modelo cortesano o palaciego con altos costes: cambios inesperados, precipitados por afinidades pol¨ªticas o personales, nombramientos y ceses inexplicables e inexplicados, distorsionan los objetivos del directivo, cuya continuidad depende de complacer al de "arriba", m¨¢s que de desarrollar un proyecto de gesti¨®n o cambio institucional con los de "abajo".

Preocupados por esta situaci¨®n, en marzo de 2005 se puso en marcha una interesante iniciativa desde la Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial (OMC), y con la participaci¨®n de dos sociedades cient¨ªficas de Salud P¨²blica y Gesti¨®n Sanitaria (SESPAS y SEDISA), se convoc¨® un foro bajo el t¨ªtulo Nuevo profesionalismo en la cl¨ªnica y en la gesti¨®n, y se abord¨® precisamente la necesidad de una alternativa a esta politizaci¨®n excesiva y est¨¦ril en la que est¨¢ sumido el Sistema Nacional de Salud. Fruto de esta iniciativa naci¨® una propuesta de Dec¨¢logo para el buen gobierno de los centros sanitarios y la profesionalizaci¨®n de la direcci¨®n, que ha tenido una notable difusi¨®n y que puede encontrarse en la web de la OMC.

Lamentablemente, en vez de avanzar en un nuevo "contrato social" para profesionalizar a nuestros directivos, retrocedemos y el modelo cortesano se extiende a las jefaturas cl¨ªnicas de los hospitales. Nos referimos a las destituciones que la Consejer¨ªa de Sanidad de Madrid ha aplicado a un tercio de los jefes de servicio del hospital Severo Ochoa, en el contexto de una aparente operaci¨®n de castigo a todos los facultativos que han tenido una posici¨®n cr¨ªtica o inc¨®moda con la consejer¨ªa en el caso de las sedaciones presuntamente contraindicadas a enfermos terminales. Esta irrupci¨®n de la pol¨ªtica en la cl¨ªnica choca con la exigencia que formula a los m¨¦dicos la Asociaci¨®n M¨¦dica Mundial en su declaraci¨®n de Ginebra: "No permitir que consideraciones de afiliaci¨®n pol¨ªtica, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad..., se interpongan entre los deberes del m¨¦dico y los pacientes".

La purga del Severo Ochoa constituye un hecho ins¨®lito en la historia reciente de la sanidad p¨²blica espa?ola que rompe el statu quo existente, pone en riesgo el delicado equilibrio que hasta hoy preservaba la esfera del profesionalismo m¨¦dico, que estimulaba el tr¨¢nsito hacia la gesti¨®n cl¨ªnica y la autonom¨ªa de los equipos profesionales. No se trata ahora de entrar en el problema de las sedaciones, como desencadenante, sino del nuevo problema sobrea?adido a causa de las destituciones: estos ceses de Legan¨¦s se han producido invocando el concepto de "puesto de confianza" o el de "libre designaci¨®n", sin necesidad de formalidad, motivaci¨®n, o argumentaci¨®n jur¨ªdica o t¨¦cnica.

Por tanto, y de facto, se crea un precedente que quiebra el precario profesionalismo existente en la gesti¨®n cl¨ªnica, y entroniza la discrecionalidad m¨¢s absoluta por parte de los responsables pol¨ªticos sobre los nombramientos de las jefaturas cl¨ªnicas. No sabemos si los que pueden aceptar este m¨¦todo por simpat¨ªa pol¨ªtica o proximidad ideol¨®gica son conscientes de que una vez validada dicha discrecionalidad, puede convertirse en un arma de doble filo ante futuros cambios pol¨ªticos. Y de lo que se trata es precisamente de quitar la excesiva politizaci¨®n de este ¨¢mbito, y no de incrementarla.

En 1984 se cambi¨® un modelo de jefes de servicio-secci¨®n vitalicios por otro de mayor responsabilidad y autonom¨ªa, en el cual los nombramientos se har¨ªan por concurso abierto, valorando a la persona y al proyecto de gesti¨®n del servicio, y reevaluando peri¨®dicamente la competencia en funci¨®n de los resultados conseguidos. Se trataba de incorporar al papel de jefe cl¨ªnico un ¨¢mbito m¨¢s amplio de gesti¨®n cl¨ªnica con competencias sobre recursos, personas, actividad, calidad y resultados. Pero en vez de profundizar en este camino de profesionalismo y gesti¨®n, parece que en Madrid se pretende entrar en el reino de la arbitrariedad pol¨ªtica o gerencial; libre designaci¨®n no significa lib¨¦rrima disposici¨®n de vidas y haciendas por parte de los que tienen la responsabilidad pol¨ªtica e institucional. No se puede admitir, aunque puedan hacerlo, que los responsables pol¨ªticos abusen de su posici¨®n de autoridad: la relaci¨®n org¨¢nica de jerarqu¨ªa no significa subordinaci¨®n pasiva; no es posible aceptar que la voluntad discrecional de un pol¨ªtico sea lo ¨²nico jur¨ªdicamente v¨¢lido a la hora de administrar los puestos de direcci¨®n y jefaturas de servicio, sin otras consideraciones profesionales, gestoras y de garant¨ªas procedimentales.

Con independencia de lo que los tribunales puedan decir al respecto, ser¨ªa importante hacer llegar a la conciencia de ciudadanos, pacientes, profesionales, organizaciones sindicales, colegiales y cient¨ªficas... que as¨ª no se llega a ning¨²n buen puerto: que esta ruta de politizaci¨®n partidaria de la sanidad s¨®lo conduce al desprestigio de la gesti¨®n de la sanidad p¨²blica, al queme de sus mejores profesionales, a la inhibici¨®n de cualquier vocaci¨®n de compromiso directivo, y a la acumulaci¨®n de problemas y tensiones que acabar¨¢n descapitalizando y haciendo irrespirable la vida cotidiana en las instituciones sanitarias. Y todo esto acabar¨¢ deteriorando el sistema p¨²blico de salud y pasando factura a nuestros conciudadanos, y especialmente a los pacientes.

El uso de la jerarqu¨ªa y el poder como v¨ªa corta para alcanzar objetivos, adem¨¢s de insensato, no ayuda a construir verdaderas soluciones. La virtud de las sociedades democr¨¢ticas avanzadas estriba en su capacidad para la gesti¨®n compartida de la autoridad y el poder; aportando gobernabilidad estable y resultados a medio plazo. Es en este ambiente donde puede germinar el compromiso, la implicaci¨®n, la cohesi¨®n, la ¨¦tica de servicio p¨²blico y la creatividad por parte de los profesionales. Ellos son nuestro activo fundamental, y s¨®lo un esquema de gobierno con cesi¨®n responsable de autonom¨ªa y de iniciativa puede crear legitimidad y motivaci¨®n para un modelo de futuro que dif¨ªcilmente podr¨¢ admitir otras f¨®rmulas. Los que s¨ª creemos en este modelo de futuro para la gesti¨®n p¨²blica de nuestro Sistema Nacional de Salud no dejaremos de propugnar la necesidad de un renovado profesionalismo en la gesti¨®n y la pr¨¢ctica cl¨ªnica.

Juan Jos¨¦ Rodr¨ªguez Sendin es secretario general de la Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial (OMC). Jos¨¦ Ram¨®n Repullo Labrador es presidente de la Sociedad Espa?ola de Salud P¨²blica y Administraci¨®n Sanitaria (SESPAS).