Hacia la di¨¢lisis diaria y en casa

La di¨¢lisis diaria est¨¢ en la agenda de los nefr¨®logos de todo el mundo. Hasta ahora, sobre todo por razones log¨ªsticas y econ¨®micas, la mayor¨ªa de los pacientes se dializa tres veces a la semana, pero los expertos se est¨¢n replanteando la posibilidad de la di¨¢lisis diaria, primando la educaci¨®n del enfermo y la di¨¢lisis domiciliaria. Se ha demostrado que esta pauta, la m¨¢s parecida al proceso fisiol¨®gico del ri?¨®n sano, es la m¨¢s beneficiosa para el paciente. De los m¨¢s de 20.000 enfermos espa?oles en tratamiento renal sustitutivo s¨®lo unos 2.100 se dializan todos los d¨ªas en su casa.

"La hemodi¨¢lisis convencional, la que se realiza tres d¨ªas a la semana, ha tenido un gran valor porque ha permitido atender a la creciente demanda de enfermos que precisaban este tratamiento. En la actualidad, la poblaci¨®n de di¨¢lisis ha envejecido y presenta un mayor grado de complejidad, por lo que hay que prever que pueden desarrollar un mayor n¨²mero de complicaciones cardiovasculares. Esto incluye cambios en la frecuencia de la di¨¢lisis, potenciaci¨®n de la di¨¢lisis domiciliaria, nuevas t¨¦cnicas de depuraci¨®n, educaci¨®n del paciente y la oferta de un amplio abanico de posibilidades para que el enfermo escoja y se implique en el tratamiento", sostiene Francisco Maduell, responsable de la unidad de hemodi¨¢lisis del hospital Cl¨ªnico de Barcelona.

La di¨¢lisis diaria mejora la eliminaci¨®n de l¨ªquidos y los factores cardiovasculares

El 10% de los pacientes con tratamiento renal sustitutivo utilizan di¨¢lisis peritoneal

La preferencia del paciente debe ser el factor principal para elegir el tipo de di¨¢lisis

A Antonio Gonz¨¢lez, de 28 a?os, coordinador de actividades y proyectos de la Federaci¨®n Nacional Alcer (www.alcer.org), entidad que agrupa a 50 asociaciones de todo el territorio espa?ol, le diagnosticaron insuficiencia renal a los 16 a?os. Entr¨® en hemodi¨¢lisis en abril de 1996, y a los 10 meses le trasplantaron un ri?¨®n que s¨®lo funcion¨® dos a?os. "Regres¨¦ otra vez a hemodi¨¢lisis, pero m¨¢s tarde decid¨ª probar con la di¨¢lisis peritoneal diaria nocturna. A m¨ª me ha ido mucho mejor que con la hemodi¨¢lisis y se adapta mejor a mi ritmo de vida", dice.

Existen tres tratamientos para la enfermedad renal cr¨®nica avanzada (ERCA): el trasplante de ri?¨®n, la di¨¢lisis peritoneal y la hemodi¨¢lisis. El trasplante es la opci¨®n m¨¢s beneficiosa, pero a la que s¨®lo accede el 20% de los pacientes en di¨¢lisis, bien porque no son candidatos o porque lo rechazan una vez trasplantados. El tiempo medio en lista de espera ronda los 18 meses. El enfermo de ERCA vive con di¨¢lisis periodos m¨¢s o menos largos y no exentos de dificultades. Los dos tipos de di¨¢lisis son igual de eficaces, aunque la peritoneal tiene un uso de entre tres y cinco a?os de media, porque la membrana peritoneal se deteriora y la hemodi¨¢lisis se puede usar indefinidamente.

"El peritoneo es una membrana que tiene dos capas, una parietal que recubre la cavidad abdominal y otra visceral que recubre los intestinos. En la di¨¢lisis peritoneal se coloca un cat¨¦ter que rompe la capa visceral y comunica la cavidad abdominal con el exterior. A trav¨¦s de este cat¨¦ter se infunde un l¨ªquido. La di¨¢lisis se produce entre los vasos sangu¨ªneos que est¨¢n en la membrana peritoneal y el l¨ªquido que se infunde. Con el tiempo la membrana se engrosa, forma fibrosis y pierde la funci¨®n de di¨¢lisis", explica Auxiliadora Bajo, de la unidad de di¨¢lisis domiciliaria del hospital La Paz, de Madrid.

El 10% de todos los pacientes que necesitan terapia renal sustitutiva utiliza di¨¢lisis peritoneal, t¨¦cnica que se realiza en el domicilio. Hay dos tipos, una manual, la di¨¢lisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA), en la que el l¨ªquido se intercambia tres o cuatro veces al d¨ªa; y otra automatizada, la di¨¢lisis peritoneal c¨ªclica continua (DPCC), en la que una m¨¢quina, llamada cicladora, elimina estas sustancias por la noche de forma autom¨¢tica. ?sta es la opci¨®n m¨¢s c¨®moda, sobre todo para los j¨®venes, que pueden conectarse por la noche mientras duermen.

La bioincompatibilidad de los l¨ªquidos as¨ª como las infecciones que se producen por los cat¨¦teres contribuyen al deterioro de la membrana peritoneal. "Las dos grandes l¨ªneas de investigaci¨®n en este campo se centran, por una parte, en conocer los mecanismos que intervienen en esta alteraci¨®n a nivel molecular, el tipo de germen que produce la infecci¨®n, la concentraci¨®n de los elementos, o la predisposici¨®n gen¨¦tica, y, por otra, la b¨²squeda de f¨¢rmacos o elementos que enlentezcan o reviertan el proceso fibroso", explica la nefr¨®loga del hospital La Paz, que participa en varios de los estudios punteros en esta materia. Algunos de ellos se discutir¨¢n en el pr¨®ximo congreso de la Sociedad Espa?ola de Nefrolog¨ªa (SEN), que se celebrar¨¢ del 18 al 21 de octubre en Madrid.

En la d¨¦cada de 1960, la hemodi¨¢lisis domiciliaria se desarroll¨® en Espa?a porque apenas hab¨ªa centros de di¨¢lisis. Se instru¨ªa al paciente y al familiar, se le suministraba el monitor, el material y el seguimiento desde el hospital. Luego se acercaron los centros a las capitales de provincia y a las comarcas y esta modalidad cay¨® en desuso. Hoy, el 96,5% de los pacientes que recibe hemodi¨¢lisis lo hace en los centros hospitalarios, tres d¨ªas a la semana durante cuatro o cinco horas. El 3,5% restante tiene una frecuencia superior (el 2,5%, cuatro d¨ªas durante cuatro o cinco horas, y el 1% restante, en programa de hemodi¨¢lisis diaria, o cinco o seis sesiones semanales de dos horas y media).

Existen dos tipos de hemodi¨¢lisis diaria, la corta diaria y la larga nocturna, que se realizan tanto en el domicilio como en el centro hospitalario. En la primera, el paciente se conecta a la m¨¢quina entre dos horas y dos horas y media en casa. En la segunda, est¨¢ conectado toda la noche. Se llama no asistida porque, as¨ª como en la hospitalaria est¨¢ la enfermera y en la corta domiciliaria est¨¢ un familiar, esta opci¨®n est¨¢ dise?ada para que el paciente prepare la m¨¢quina, se conecte al cat¨¦ter y, mediante un sistema de m¨®dem y de doble tel¨¦fono, pueda ser controlado desde el hospital.

"En Espa?a hay entre 100 y 120 enfermos en programas de hemodi¨¢lisis diaria en centros u hospitales, de los cuales cinco realizan hemodi¨¢lisis corta diaria domiciliaria", apunta Maduell, coordinador del registro nacional de la SEN y de la Gu¨ªa cl¨ªnica de hemodi¨¢lisis que elabor¨® esta sociedad para el buen funcionamiento y control de calidad de los centros de hemodi¨¢lisis.

"En Europa hay muy pocos casos con hemodi¨¢lisis domiciliaria nocturna, entre otras razones por el riesgo que conlleva que el paciente, que duerme con dos agujas en el brazo, las desplace con cualquier movimiento involuntario. Pero este problema se ha resuelto utilizando en algunos pacientes unas t¨¦cnicas especiales de punci¨®n o de fijaci¨®n de agujas. Canad¨¢ es uno de los pa¨ªses pioneros en di¨¢lisis domiciliaria, debido sobre todo a las grandes distancias entre las ciudades", explica Jos¨¦ Antonio Herrero, nefr¨®logo del hospital Cl¨ªnico San Carlos de Madrid.

La modalidad diaria permite que el paciente elimine todo el volumen que acumula durante todo el d¨ªa, mejora otros aspectos cl¨ªnicos y anal¨ªticos pero en donde realmente inciden los expertos es en el beneficio cardiovascular ya que se mejora tanto la funci¨®n cardiaca como la regresi¨®n de la hipertrofia ventricular izquierda en un 25% aproximadamente.No existen grandes diferencias en los resultados cl¨ªnicos entre la hemodi¨¢lisis diaria diurna o nocturna. La elecci¨®n de una u otra depende de las caracter¨ªsticas individuales de cada paciente y el tipo de di¨¢lisis que escoja, as¨ª como de las posibilidades del centro, ya que no todos ofertan ambas modalidades. Para Maduell, pionero en Espa?a en la di¨¢lisis diaria, con experiencia de m¨¢s de 20 pacientes entre Castell¨®n y Barcelona, "la corta es m¨¢s c¨®moda, se hace m¨¢s r¨¢pida, el paciente est¨¢ despierto, y si hay alg¨²n problema est¨¢ la enfermera o el familiar".

"En la nocturna, la p¨¦rdida de peso se hace en ocho horas, todo va m¨¢s lento y m¨¢s suave. Tambi¨¦n se ha demostrado que en la di¨¢lisis corta, por ejemplo, se controlan mejor algunos aspectos nutricionales o la anemia y en la larga nocturna se controla muy bien el f¨®sforo sin necesidad de f¨¢rmacos".

El hospital Cl¨ªnico San Carlos de Madrid se ha sumado con algunos enfermos a los programas de hemodi¨¢lisis diaria, inicialmente con pacientes en el centro y ha sido uno de los pocos centros que ha incorporado un paciente en esta modalidad domiciliaria, una vez informado en la consulta de enfermer¨ªa nefrol¨®gica.

"Durante los tres meses que ha durado el programa el paciente ha presentado una situaci¨®n cl¨ªnica muy buena, con reducci¨®n de f¨¢rmacos de hipertensi¨®n y conservaci¨®n de m¨¢s de dos litros de diuresis residual. Esto es muy importante en los enfermos con hemodi¨¢lisis, ya que en la di¨¢lisis convencional esta diuresis se pierde con bastante frecuencia y los pacientes dejan de orinar", matiza Herrero.

Un estudio brit¨¢nico publicado en Nephrology dialysis ransplantion en 2002 sugiere que la distribuci¨®n ideal de las distintas modalidades de di¨¢lisis en un centro se sit¨²a en un 27% de los pacientes en hemodi¨¢lisis hospitalaria, un 24% en unidad sat¨¦lite, o centros perif¨¦ricos; un 11% en hemodi¨¢lisis domiciliaria y un 38% en las distintas formas de di¨¢lisis peritoneal. La preferencia del paciente debe ser el factor principal para elegir la modalidad de di¨¢lisis utilizada.