Crisis, consumo sanitario y copago

Entre los efectos de crisis econ¨®mica, es previsible que el sistema sanitario p¨²blico no pueda asumir, con la financiaci¨®n actual, el coste de los servicios que proporciona a la poblaci¨®n. Frente a esta situaci¨®n, lo primero que se nos ocurre es conseguir m¨¢s dinero. Y si la Administraci¨®n p¨²blica no dispone de ¨¦l podemos pedirle que aumente la presi¨®n fiscal, lo que en tiempos de recesi¨®n puede ser del todo inconveniente para la marcha de la econom¨ªa. Pero cabe tambi¨¦n considerar un aumento selectivo de impuestos, por ejemplo los que gravan el consumo de alcohol y de tabaco.

Ello implica incurrir en una contradicci¨®n, puesto que, si desde el punto de vista de la promoci¨®n de la salud pretendemos que se reduzca el consumo, fiar la obtenci¨®n de recursos a los impuestos del consumo no es lo m¨¢s adecuado. N¨®tese que el aumento de estos impuestos es una buena medida sanitaria porque limita el consumo en las personas menos pudientes, pero cuanto m¨¢s ¨¦xito sanitario se consiga, menos se recauda para la sanidad p¨²blica.

Otra alternativa es que los usuarios se corresponsabilicen del consumo sanitario aportando una parte del coste, algo que ya ocurre con los medicamentos. En este caso, el consumo se convierte en un complemento financiero que ayuda a afrontar los gastos. El supuesto de que se parte en cualquiera de las situaciones comentadas es que el consumo sanitario es adecuado o que, aun no si¨¦ndolo, modificar los patrones de consumo actuales no es factible. Se trata de una premisa por lo menos discutible porque la utilizaci¨®n de los servicios sanitarios p¨²blicos en Espa?a est¨¢ entre las m¨¢s altas del mundo, lo que no impide que algunas enfermedades se traten tarde. Es m¨¢s, probablemente lo facilita, debido a la saturaci¨®n de los dispositivos asistenciales, con lo que esta utilizaci¨®n, lamentablemente, no siempre contribuye a mejorar la salud de los consumidores.

En buena l¨®gica pues, conviene analizar cu¨¢nto consumo sanitario es inapropiado y cu¨¢nto es atribuible a intervenciones de escasa eficiencia, que adem¨¢s pueden producir efectos adversos sobre la salud de las personas. Y plantearnos si mantenemos su financiaci¨®n con recursos p¨²blicos o introducimos limitaciones al consumo inapropiado e ineficiente. Una decisi¨®n de este calibre supone modificar las reglas del juego actuales, por lo que requiere un pacto, acuerdo o contrato social nuevo. De ah¨ª que la ampliaci¨®n del copago no sea la soluci¨®n; sin despreciar el potencial efecto disuasorio comprobado en determinadas situaciones. El copago tiene un efecto disuasorio positivo cuando reduce el consumo poco apropiado, pero puede ser perjudicial cuando disminuye la demanda de atenci¨®n de problemas serios, puesto que el efecto limitativo opera de modo diferente seg¨²n la capacidad adquisitiva de las personas.

Por otra parte, las causas de este consumo inapropiado no se pueden atribuir solo a la actitud y el comportamiento de los usuarios del sistema p¨²blico, aunque debe reconocerse la iniciativa de una parte de ellos en el consumo abusivo. Es indispensable una decisi¨®n expl¨ªcita de los profesionales responsables de la prescripci¨®n de las intervenciones m¨¦dicas. Y aunque se comprende que la presi¨®n de la demanda influye en quien tiene la responsabilidad de prescribir f¨¢rmacos, pruebas diagn¨®sticas, interconsultas, intervenciones quir¨²rgicas, etc¨¦tera, otros factores influyen tambi¨¦n y de modo m¨¢s decisivo.

El crecimiento de nuestro sistema sanitario -que supera ya el 8% del PIB, dos terceras partes del cual corresponden al sector p¨²blico- ha tenido efectos muy positivos sobre todo en cuanto a la accesibilidad a los servicios asistenciales. Sin embargo, una porci¨®n de este consumo no se adec¨²a a las necesidades sanitarias reales ni, tampoco a las posibilidades que tienen los servicios sanitarios de influir ben¨¦ficamente en la evoluci¨®n de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad.

La crisis econ¨®mica actual podr¨ªa ser una oportunidad para reorientar la direcci¨®n del sistema sanitario y reequilibrar su composici¨®n, dando m¨¢s importancia a los factores comunitarios que ejercen una notable influencia sobre la salud y las enfermedades. Eso es algo que dif¨ªcilmente se puede conseguir exclusivamente desde el sistema sanitario, cuya din¨¢mica de crecimiento predispone a anteponer los intereses sectoriales a los del conjunto, sino que demanda un nuevo compromiso social de todos los sectores implicados en la salud.

Con todas sus limitaciones, los servicios de atenci¨®n primaria y los de salud p¨²blica son los que mejor podr¨ªan contribuir a esta reorientaci¨®n. La perspectiva de la salud p¨²blica permite, adem¨¢s, establecer alianzas con los distintos agentes sociales. Replantearse las prioridades y redistribuir el gasto sanitario, mediante un decidido impulso de la salud comunitaria, fortaleciendo la atenci¨®n primaria y desarrollando los servicios colectivos de protecci¨®n y de promoci¨®n de la salud, no es un problema econ¨®mico, sino pol¨ªtico. Una situaci¨®n como la actual tal vez nos permita discriminar mejor las necesidades sanitarias y promover una forma de entender la salud que contribuya a disfrutar una vida m¨¢s plena.

Andreu Segura es responsable del ¨¢rea de salud p¨²blica del IES y preside la Sociedad Espa?ola de Salud P¨²blica y Administraci¨®n Sanitaria (SESPAS) ( andreu.segurab@gencat.cat)