Relato de un error
Dalila, una marroqu¨ª de 19 a?os, falleci¨® el pasado 30 de junio. Fue la primera v¨ªctima de la gripe A en Espa?a. Agonizante, los m¨¦dicos lograron sacar de su vientre a su hijo Ryan. Pero el milagro se desvaneci¨® dos semanas despu¨¦s: el beb¨¦ falleci¨® por el fallo de una enfermera
La enfermera Mar¨ªa lleg¨® al hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid sobre las dos y media de la tarde del pasado domingo. Contratada desde el 4 de diciembre de 2008, iba a hacer una sustituci¨®n de una compa?era de baja por maternidad. Se cambi¨® de ropa, se embuti¨® el uniforme y a las tres en punto de la tarde estaba lista para empezar a trabajar en el ¨¢rea de Hospitalizaci¨®n de Pediatr¨ªa. Ese d¨ªa, en su planta s¨®lo hab¨ªa ocho ni?os al cuidado de dos enfermeras. Mar¨ªa, que anteriormente hab¨ªa trabajado en la UVI y en la unidad de Reanimaci¨®n del Hospital Doce de Octubre, hab¨ªa comentado en m¨¢s de una ocasi¨®n su deseo de trabajar en la UVI de Neonatolog¨ªa. As¨ª que la supervisora, sabedora de los deseos de la joven, decidi¨® enviarla al box de neonatos y suplir su hueco con otra compa?era de Nefrolog¨ªa, donde ese d¨ªa hab¨ªa dos enfermeras para un solo paciente.
Mar¨ªa, que ha admitido su equivocaci¨®n, no ha parado de llorar desde que supo lo ocurrido. Ha quedado marcada
-Aqu¨ª no eres hoy necesaria. ?Te apetece ir a la UCI de Neonatolog¨ªa? Ve, observa y echas una mano en lo que puedas... As¨ª te familiarizas con la UCI de neonatos.
Eso, m¨¢s o menos, es lo que le dijo la supervisora. Y no hizo falta m¨¢s para que la joven, de 22 a?os, saliera casi corriendo. Fue asignada al box peque?o de Neonatos, una habitaci¨®n de 20 metros cuadrados, equipada con cuatro cunas. S¨®lo tres de ellas estaban ocupadas por otros tantos beb¨¦s. Uno de ellos era el peque?o Ryan, el hijo milagrosamente sacado del vientre de su madre Dalila Mimuni, cuando ¨¦sta agonizaba por una neumon¨ªa causada por la maldita gripe A.
En el box peque?o, separado por un pasillo del box grande que tiene 10 cunas, estaban trabajando aquel d¨ªa y aquella hora dos enfermeras y una auxiliar. Un equipo m¨¢s que suficiente, seg¨²n fuentes de la Consejer¨ªa de Sanidad, para atender con mimo a los tres chiquillos a su cargo. Ni?os, es verdad, cuyo estado de salud era muy endeble y que precisaban todo tipo de atenciones. Mar¨ªa se sum¨® al grupo encantada.
La tarde discurri¨® sin sobresaltos. Todo bajo control, seg¨²n comprob¨® la supervisora en dos ocasiones. La nueva estaba acompa?ada y tutelada en todo momento por las compa?eras veteranas. La ¨²ltima vez que la supervisora se interes¨® por el asunto fue poco antes de las nueve de la noche, coincidiendo con cierto ajetreo porque en ese momento se estaban realizando los preparativos para recibir en el box peque?o a un nuevo paciente, un beb¨¦ en estado grave.
A las nueve de la noche, en efecto se produjo una emergencia: la llegada de un reci¨¦n nacido que padec¨ªa un s¨ªndrome de distr¨¦s respiratorio que precisaba la realizaci¨®n de una punci¨®n lumbar. Una operaci¨®n complicada en la que han de intervenir varias personas. Las dos enfermeras de plantilla del box peque?o se dedicaron a ayudar en esa tarea, en tanto que Mar¨ªa permaneci¨® ajena. Unas y otras, no obstante, apenas estaban separadas por un par de metros.
El beb¨¦ reci¨¦n llegado demandaba toda la atenci¨®n. Pero una de las sanitarias repar¨® en que era la hora de administrar la alimentaci¨®n a los otros ni?os. Mar¨ªa, al escucharlo, se ofreci¨® para hacer esa labor. Una labor que en modo alguno resulta complicada para alguien, como ella, que ya tiene experiencia en unidades de vigilancia intensiva de adultos, seg¨²n fuentes sanitarias.
Se acerc¨® a la cuna de uno de los ni?os y conect¨® la sonda nasog¨¢strica a la bomba de infusi¨®n en la que estaba depositada la jeringa cargada de leche. A continuaci¨®n, fue hasta la cuna de Ryan e hizo lo mismo. O eso cre¨ªa ella. Porque, sin darse cuenta, en realidad hab¨ªa conectado la jeringa cargada de leche con un vial que a su vez estaba enlazado a una vena, no a la nariz.
Mar¨ªa sali¨® de trabajar a las diez de la noche. Se march¨® a casa contenta de haber podido estar en una unidad por la que siente pasi¨®n. Pero apenas 15 minutos despu¨¦s son¨® el aviso ac¨²stico de una bomba de infusi¨®n -un dispensador autom¨¢tico- indicando que ya hab¨ªa terminado la dosis de leche marcada para el peque?o Ryan (14 miligramos cada tres horas). La enfermera del turno de noche acudi¨® de inmediato a comprobar la alarma... y contempl¨®, horrorizada, la terrible confusi¨®n.
"Las enfermeras retiraron inmediatamente la v¨ªa con leche que a¨²n estaba pasando al torrente sangu¨ªneo del beb¨¦. A continuaci¨®n avisaron al m¨¦dico de guardia y se le realizaron pruebas sangu¨ªneas y radiol¨®gicas. El beb¨¦ sufr¨ªa deterioro cl¨ªnico con hipotensi¨®n, acidosis metab¨®lica y da?o pulmonar. Se inicia soporte hemodin¨¢mico. Se coloca una v¨ªa central femoral para acceso vascular r¨¢pido. Se aumenta la asistencia respiratoria. Se inicia cobertura antibi¨®tica de amplio espectro. Se administran drogas vasoactivas y soluci¨®n alcalina para la correcci¨®n de la acidosis". El alambicado y abstruso lenguaje m¨¦dico no revela con toda su crudeza las desesperadas maniobras iniciadas por las enfermeras, junto con los dos m¨¦dicos adjuntos de guardia del servicio de Neonatolog¨ªa y los dos residentes de guardia, tras descubrir el error. A las doce de la noche, Ryan empeora sobremanera.
La mezcla de la leche con la sangre del beb¨¦ resultaba funesta. Y los m¨¦dicos lo sab¨ªan. Pese a eso, todo el equipo emprendi¨® una carrera contrarreloj, un combate desesperado, contra la muerte. A la vista de la situaci¨®n, una enfermera del Gregorio Mara?¨®n telefone¨® sobre las siete de la ma?ana a Mohamed el Ouriachi, el padre del chiquillo, y le inform¨® de que ¨¦ste hab¨ªa empeorado. Sin duda, le dulcific¨® la realidad, siguiendo los consejos del Manual de Comunicaci¨®n de Malas Noticias.
Mohamed sali¨® disparado de la casa de su t¨ªo, en Fuenlabrada, y corri¨® al Gregorio Mara?¨®n con el coraz¨®n en un pu?o. Pero su desesperaci¨®n fue a¨²n mayor cuando vio la realidad al tener a su hijo en brazos: estaba hinchado como si fuera un globo y con los pies y las manos amoratados.
A las ocho de la ma?ana, los facultativos segu¨ªan luchando a brazo partido por devolver a Ryan las constantes vitales, hasta el punto de tener programada una exanguinotransfusi¨®n, un procedimiento consistente en extraer toda la sangre del paciente y reemplazarla con plasma fresco de un donante. Sin embargo, se ven obligados a desistir porque el estado del beb¨¦ es cr¨ªtico.
A las 11.30 de ese d¨ªa - maldito 13 de julio- los m¨¦dicos tiran la toalla. El beb¨¦ ha fallecido. Un mazazo para todos. El milagro que hab¨ªa supuesto su venida al mundo -sacado por ces¨¢rea, en s¨®lo tres minutos, del vientre de su madre agonizante- se desvanec¨ªa irremediablemente por "un terror¨ªfico error profesional", seg¨²n el gerente del hospital, Antonio Barba Ruiz de Gauna.
Tragedia sobre tragedia. Dalila, la madre del ni?o, muri¨® el pasado 30 de junio a sus 20 a?os reci¨¦n cumplidos, a causa de una neumon¨ªa originada por el virus de la gripe A, seg¨²n acaban de confirmar los an¨¢lisis encargados por la Consejer¨ªa de Sanidad de Madrid. Su beb¨¦ sietemesino, que no estaba contagiado, hab¨ªa logrado salir adelante gracias al "magn¨ªfico trabajo" del equipo del Gregorio Mara?¨®n, seg¨²n recalca Juan Jos¨¦ G¨¹emes, consejero de Sanidad de Madrid. Tan especial¨ªsimo era ese beb¨¦ que en su tra¨ªda al mundo participaron directamente el jefe de Obstetricia y el de Neonatolog¨ªa.
Mar¨ªa, nacida el 10 de octubre de 1986, acab¨® con buenas notas la carrera de Enfermer¨ªa en la Universidad Complutense el 3 de julio de 2007. Entre el 21 de julio de 2007 y el 30 de septiembre de 2008 trabaj¨® en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Doce de Octubre. M¨¢s tarde, en concreto el 4 de diciembre de 2008 empez¨® a trabajar en el Gregorio Mara?¨®n. No era una veterana, pero tampoco era una novata. "No estaba en periodo de formaci¨®n, aunque los profesionales sanitarios est¨¢n en permanente formaci¨®n. Ese es uno de los m¨¦ritos m¨¢s valorados en los concursos de traslados y en las pruebas de acceso a la sanidad p¨²blica", dice un alto cargo de Sanidad.
Cuando Mar¨ªa fue avisada para que se presentara de inmediato en el Gregorio Mara?¨®n, no sab¨ªa por qu¨¦ le le requer¨ªa de forma tan apremiante. Cuando se enter¨®, tuvo que admitir su fallo - as¨ª consta en la su propia declaraci¨®n escrita- y entonces se quiso morir. Desde entonces, no ha parado de llorar. Sus jefes le han recomendado que no lea peri¨®dicos ni vea televisi¨®n y que se retire a alg¨²n pueblito rec¨®ndito.
?Estaba preparada Mar¨ªa para estar en una unidad de vigilancia intensiva de neonatos? "En los programas de Enfermer¨ªa hay clases te¨®ricas y pr¨¢cticas de todos los cuidados de enfermer¨ªa. Adem¨¢s, ella hab¨ªa estado antes en unidades de hospitalizaci¨®n tanto de cr¨ªticos como de agudos, en las que existen bombas de infusi¨®n para administraci¨®n de medicamentos, nutrici¨®n parenteral, nutrici¨®n enteral, etc¨¦tera. Por eso, la tarea que acometi¨® es absolutamente rutinaria en la pr¨¢ctica hospitalaria", explica la misma fuente.
?C¨®mo es posible que Mar¨ªa no se diera cuenta de que estaba administrando un l¨ªquido blanco -leche- a trav¨¦s de una vena? ?C¨®mo no advirti¨® que el tubito pl¨¢stico conectado a la vena era transparente, mientras que los que llevan antibi¨®ticos o analg¨¦sicos son opacos y de colores? Es normal, adem¨¢s, que las enfermeras palpen con la mano los tubitos y sigan su trayectoria para comprobar que est¨¢n conectados al dispensador correcto. ?Por qu¨¦ no lo hizo? Nadie lo sabe. Resulta inexplicable, m¨¢xime teniendo en cuenta que no se equivoc¨® en el caso del otro ni?o que estaba al lado de Rayan.
Las bombas de infusi¨®n -los mecanismos en los que van encajadas las diferentes jeringas de alimentos, suero o antibi¨®ti-cos- no son capaces de detectar errores en la conexi¨®n de las v¨ªas. Las bombas est¨¢n programadas inform¨¢ticamente para leer los nombres de los f¨¢rmacos, las dosis, la velocidad de administraci¨®n, pero son siempre las enfermeras las que conectan las agujas o las sondas al cuerpo del paciente.
Adem¨¢s, las jeringas que contienen la leche son cargadas por una auxiliar de enfermer¨ªa, que envuelve cada una de ellas en un papel no adhesivo en el que consta el nombre del ni?o y la dosis prescrita por el m¨¦dico. La enfermera es la encargada de colocar posteriormente la jeringa en una bomba dispensadora sin sensor y conectarla finalmente a la sonda de color verde intenso o azul intenso que penetra por la nariz del beb¨¦.
Un mecanismo ¨²til para impedir errores ser¨ªa que las llaves de conexi¨®n de la alimentaci¨®n nasog¨¢strica no encajaran en las dem¨¢s por tener distinta forma o distinto calibre. Pero resulta que en Espa?a se utilizan llaves universales: todas son id¨¦nticas y eso permite que se pueda conectar el tubito cargado de leche con un cat¨¦ter que va a la vena. Eso no ocurre en Francia y Gran Breta?a, donde las autoridades obligan a que los equipos de nutrici¨®n enteral o sondas nasog¨¢stricas sean distintos a los cat¨¦teres intravenosos. A ra¨ªz del caso Ryan, el consejero G¨¹emes ha ordenado que se siga el modelo franc¨¦s, aunque este mecanismo a¨²n no se comercializa en Espa?a.
Otro caso en Canarias
El error cometido por Mar¨ªa no es el primero de este tipo ocurrido en Espa?a ni en el mundo. La revista m¨¦dica Pediatrics de enero de 2006 refiere ocho casos de ni?os a los que se administr¨® err¨®neamente leche por v¨ªa intravenosa, de los que tres murieron y los cinco restantes lograron sobrevivir. Uno de estos casos podr¨ªa ser el registrado en Canarias, donde el beb¨¦ Brian Jes¨²s B. perdi¨® la vida el 21 de diciembre de 2000 a resultas de que el enfermero Ram¨®n R. le administrase leche en vena. Hay otro incidente no id¨¦ntico, pero s¨ª similar, ocurrido en Andaluc¨ªa el 13 de junio de 2007, cuando a la paciente D.C.G. se le suministr¨® un medicamento a trav¨¦s de un cat¨¦ter colocado en la cabeza en lugar de hacerlo por v¨ªa intravenosa, lo que le caus¨® la muerte.
El terrible error sufrido por el peque?o Rayan ha desatado las cr¨ªticas contra el sistema sanitario madrile?o. El comit¨¦ de empresa del Hospital Gregorio Mara?¨®n se queja de que este centro sufre una gran avalancha de enfermos, mientras que sus plantillas est¨¢n reducidas a bajo m¨ªnimos. Pero el consejero G¨¹emes replica: "La presi¨®n asistencia ha disminuido sustancialmente desde que hace un a?o se abrieron el Hospital Infanta Leonor en Vallecas y el Hospital del Sureste en Arganda del Rey, que atienden actualmente a m¨¢s de 400.000 personas que antes acud¨ªan al Gregorio Mara?¨®n. Las plantillas no han disminuido y la contrataci¨®n temporal de personal se mantiene pr¨¢cticamente inalterable".
La plantilla actual de la UVI de Neonatolog¨ªa, donde ocurri¨® el fat¨ªdico error del domingo pasado, tiene actualmente una plantilla de 22 m¨¦dicos; dos de los cuales est¨¢n de guardia; 70 enfermeras, de las cuales trabajan 12 en cada turno de ma?ana, tarde y noche; y 35 auxiliares, de las que prestan servicio seis en cada turno. Los d¨ªas festivos, se reduce muy ligeramente esta cifra, seg¨²n la Comunidad de Madrid.
Otra de las cr¨ªticas vertidas contra el Gobierno de Esperanza Aguirre se debe a la presunta no especializaci¨®n de Mar¨ªa y, en general, a la escasa especializaci¨®n de las enfermeras. A lo que la Consejer¨ªa de Sanidad responde que es cierto que "los cuidados de enfermer¨ªa han alcanzado una complejidad tal, sobre todo en algunas materias, que precisa de un reconocimiento de la especializaci¨®n y, lo que es m¨¢s importante, de la cont¨ªnua acreditaci¨®n de la competencia". En la actualidad, las ¨²nicas especialidades reconocidas son las de matrona, las enfermeras de Salud Mental y las de Medicina del Trabajo.
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