Un error similar al de Ryan mat¨® a una joven en el mismo hospital
La mujer falleci¨® en 2008 tras recibir por vena un dilatador de pupila destinado a su beb¨¦ - La sanidad madrile?a zanj¨® el caso con un acuerdo econ¨®mico
Otro grav¨ªsimo error como el que acab¨® con el beb¨¦ Ryan en el mismo hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid, pero ocurrido hace algo m¨¢s de un a?o, caus¨® la muerte a la inmigrante rumana Rebeca A. S., de 19 a?os, que acababa de dar a luz mediante ces¨¢rea en el ¨¢rea materno-infantil de este centro. La administraci¨®n err¨®nea de un medicamento en vena fue la causa de ambas muertes.
La muerte de Rebeca fue comunicada al juzgado de guardia, pero, a diferencia del caso de Ryan -que falleci¨® en este mismo centro el pasado 13 de julio por un "terror¨ªfico error"-, no se le dio publicidad. Ryan, cuya madre muri¨® en ese mismo hospital v¨ªctima de la nueva gripe, falleci¨® despu¨¦s de que una enfermera le suministrase un preparado l¨¢cteo por v¨ªa intravenosa en lugar de hacerlo a trav¨¦s de la sonda nasog¨¢strica.
La negligencia que cost¨® la vida hace algo m¨¢s de un a?o a la inmigrante Rebeca A. S. se produjo el 23 de enero de 2008. Un auxiliar de enfermer¨ªa del ¨¢rea de obstetricia se equivoc¨® de jeringa e inyect¨® por vena a Rebeca 10 cent¨ªmetros c¨²bicos de cicoplejicofenilefrina, una sustancia que paraliza el iris ocular y que sirve para observar el fondo del ojo. Esa sustancia no era para la madre, sino para su beb¨¦, y s¨®lo unas gotas. Es decir, en lugar de extraer unas gotitas de la jeringa y verterlas en el ojo del beb¨¦ para dilatarle la pupila y poder observar as¨ª el fondo ocular, el auxiliar se confundi¨® e inyect¨® a la madre todo el contenido de la jeringa, 10 cent¨ªmetros c¨²bicos.
La salud de la madre, que se encontraba en buenas condiciones 48 horas despu¨¦s de una ces¨¢rea, se deterior¨® r¨¢pidamente y muri¨® pasadas las tres de la ma?ana, siete horas despu¨¦s de recibir en su vena la sustancia equivocada. Los m¨¦dicos del ¨¢rea de obstetricia del Mara?¨®n se percataron del grave error y trataron infructuosamente de salvarle la vida.
Un portavoz del hospital Gregorio Mara?¨®n admiti¨® ayer que se hab¨ªa producido ese error y que se sigui¨® el protocolo establecido para estos casos. "Una vez conocido por los responsables del hospital, la primera decisi¨®n fue informar puntualmente y de forma veraz a la familia". Igualmente, destaca el citado portavoz, "fue notificado el juzgado de guardia, que inici¨® el procedimiento a seguir, con intervenci¨®n del m¨¦dico forense". Adem¨¢s, a?ade, el hospital inform¨® del hecho "al Defensor del Paciente y, a trav¨¦s de mediaci¨®n, se asumi¨® la correspondiente responsabilidad patrimonial". Es decir, que el hospital, a trav¨¦s del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid, entendi¨® que el auxiliar hab¨ªa cometido un error fatal e indemniz¨® a la familia. El Mara?¨®n evit¨® facilitar la cuant¨ªa de la indemnizaci¨®n, aunque fuentes sanitarias creen que ¨¦sta super¨® los 100.000 euros. El dinero sali¨® de la p¨®liza del seguro que suscribe el personal sanitario para sufragar imprudencias.
Fuentes no oficiales del hospital trazan un paralelismo entre la muerte de Ryan y la de Rebeca, y atribuyen ambas "al caos organizativo y falta de personal" que reina en el materno-infantil del Gregorio Mara?¨®n.
El auxiliar de enfermer¨ªa que cometi¨® el grav¨ªsimo error fue trasladado despu¨¦s a un centro sanitario de Vallecas. Y all¨ª contin¨²a.
Un tragedia minuto a minuto
- La v¨ªctima ingresa en el hospital a las 9.42 del d¨ªa 20 de enero de 2008. Est¨¢ embarazada. Horas despu¨¦s es sometida a una ces¨¢rea. Sale bien y es ingresada en la planta quinta.
- Dos d¨ªas despu¨¦s, poco antes de las 20.15, alguien deja una jeringa llena de cicoplejicofenilefrina e indica que era para el fondo del ojo del beb¨¦. Extraer unas gotitas de esa jeringa y verterla en el ojo del beb¨¦ es tarea del servicio de enfermer¨ªa.
- El auxiliar cree que el contenido de la jeringa es para la madre. Lo inyecta a las 20.15. Se cree que carec¨ªa de etiqueta.
- Al cabo de siete horas, la mujer fallece. No se practica autopsia. El marido no es consultado. Como causa de la muerte, el parte indica: "C¨®digo 3, postoperatorio".
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