Lecciones de Iberoam¨¦rica para EE UU

Uno de los aspectos m¨¢s debatidos en la reforma sanitaria propuesta en Estados Unidos (Obamacare) es la creaci¨®n de una agencia p¨²blica que ofrezca una opci¨®n a los no asegurados, especialmente pobres y de bajo ingreso, frente a las aseguradoras privadas (HMO). Los proyectos legales y el presidente dejan claro que los ya asegurados podr¨¢n mantener su cobertura y que la libre elecci¨®n (choice) ser¨¢ mantenida en todo caso. Pero los opositores del proyecto, que luchan por derrotar al presidente sin importarles (o queriendo) que el sistema siga como est¨¢, han alzado el fantasma de la "socializaci¨®n" de la medicina: la "terrible amenaza" de una agencia estatal gigante apoyada con transferencias fiscales y en situaci¨®n de ventaja frente a las compa?¨ªas privadas, la competencia y el mercado. En su discurso ante el Congreso del 9 de septiembre, Obama asegur¨® que tal agencia ser¨ªa autosuficiente (no recibir¨ªa subsidio fiscal) y proyect¨® que s¨®lo un 5% del total de asegurados se afiliar¨ªa a ella, pero tambi¨¦n declar¨® que la aseguradora p¨²blica es necesaria para estimular la competencia e infundir "honestidad" a las HMO privadas.

En Europa, Canad¨¢ y Am¨¦rica Latina sorprende el miedo de EE UU a una aseguradora p¨²blica

Discriminaci¨®n, menor eficacia y mayor coste es el balance de dejarlo todo a las empresas privadas

La intensidad de este debate y la alegada amenaza estatal sorprenden a los espa?oles y otros europeos, a los canadienses e iberoamericanos, cubiertos por un sistema nacional de sanidad p¨²blico o de seguro social, donde el Estado predomina o juega un rol crucial en la provisi¨®n, a m¨¢s de regular y supervisar al sector privado que con frecuencia es minoritario. M¨¢s a¨²n, la temida aseguradora p¨²blica de EE UU no dar¨ªa provisi¨®n "directa", o sea, carecer¨ªa de instalaciones, equipo y personal propios, ser¨ªa una intermediaria que asignar¨ªa los afiliados a proveedoras privadas contratadas bajo ciertas condiciones.

El sistema sanitario privado, la competencia y el mercado sin regulaci¨®n cargan con buena parte de la responsabilidad de los grav¨ªsimos problemas que aquejan la sanidad norteamericana: 45 millones no asegurados, los gastos mayores del mundo -y creciendo a velocidad aterradora-, abusos de las aseguradoras, burocracia exuberante, fraude masivo e indicadores sanitarios a la zaga de los pa¨ªses desarro-llados. No s¨®lo el 15% de la poblaci¨®n de EE UU carece de protecci¨®n, sino que buena parte de los asegurados tiene planes pobr¨ªsimos, todos abonan copagos, muchos son excluidos por enfermedades pre-existentes o son discriminados por unas aseguradoras que practican la selecci¨®n de riesgos. Tratan de afiliar a los m¨¢s sanos, a los j¨®venes y a los varones, mientras rechazan o cargan primas superiores a los enfermos cr¨®nicos, ancianos y mujeres en edad f¨¦rtil, a fin de reducir riesgos y costos y aumentar ganancias. Por ello, el sector de salud se coloca entre los que crecen m¨¢s r¨¢pido en ese pa¨ªs y ha sido el menos afectado por la crisis financiera.

En este debate son importantes las lecciones de Iberoam¨¦rica, donde todos los pa¨ªses han efectuado reformas sanitarias, comenzando con Chile bajo Pinochet en 1980 y extendi¨¦ndose por toda la regi¨®n en los dos decenios siguientes. Los objetivos de dichas reformas estructurales eran: desmantelar el monopolio o predominio estatal en la provisi¨®n de salud, crear un clima favorable para la expansi¨®n de aseguradoras y proveedoras privadas y estimular la competencia, a fin de aumentar la eficiencia, reducir los costos, expandir la cobertura y mejorar la calidad de los servicios.

?Cu¨¢les han sido los resultados de casi tres decenios? En la mayor¨ªa de los pa¨ªses, la cobertura de sanidad no se ha extendido. Hay excepciones, como Colombia, Costa Rica, Chile, M¨¦xico y Rep¨²blica Dominicana. Sin embargo, en Colombia la meta de alcanzar la cobertura universal en 2000 todav¨ªa est¨¢ por lograrse; en Costa Rica el sistema unificado de seguro social (¨²nico proveedor) se estableci¨® antes de la reforma y el sector privado es muy peque?o; en Chile la cobertura de la poblaci¨®n por el sistema privado, que alcanz¨® el 26% en 1997, ha descendido de manera sostenida hasta el 16% en 2008, mientras que la cobertura del sistema p¨²blico ha crecido al 73%; en M¨¦xico la extensi¨®n se ha conseguido mayormente con el Seguro Popular de Salud, una aseguradora p¨²blica financiada principalmente por el Gobierno federal y los Estados; y en la Rep¨²blica Dominicana el incremento se obtuvo principalmente mediante un r¨¦gimen subsidiado por el fisco que cubre a los pobres mediante una eficiente aseguradora p¨²blica nacional. El pa¨ªs que tiene la mayor cobertura privada en la regi¨®n es Brasil, con el 25% de la poblaci¨®n, pero el 75% est¨¢ cubierto por el Sistema ?nico de Salud, que es p¨²blico.

La competencia entre las aseguradoras privadas no funciona adecuadamente o no existe en varios pa¨ªses (hay s¨®lo dos en Per¨²); adem¨¢s, hay alta concentraci¨®n (las tres mayores afilian al 61% del total en Chile); Obama, por cierto, apunt¨® en su discurso que en Alabama una aseguradora cubre al 90% de la poblaci¨®n de ese Estado. Debido a todo esto, los costos administrativos son altos y no se han reducido en la mayor¨ªa de la regi¨®n. Estad¨ªsticas de tres pa¨ªses muestran que dicho costo en los sistemas privados es superior al de los p¨²blicos (18% versus 1% en Chile), debido a que la fragmentaci¨®n de aseguradoras privadas impide tomar ventaja de econom¨ªas de escala, adem¨¢s de los gastos de publicidad y las ganancias que no existen en entidades p¨²blicas.

El caso de Chile es importante, no s¨®lo por ser el pionero sino tambi¨¦n porque se convirti¨® en el paradigma para el resto de la regi¨®n y sus aseguradoras privadas (ISAPRE) en el modelo a seguir. El sistema privado careci¨® de regulaci¨®n y supervisi¨®n, y estaba plagado de abusos, hasta que en 1991, bajo el primer Gobierno de la Concertaci¨®n democr¨¢tica, se estableci¨® la Superintendencia de ISAPRE. A¨²n as¨ª las ISAPRE continuaron practicando la discriminaci¨®n: cargaban una prima m¨¢s alta a las mujeres en edad f¨¦rtil que a los hombres de igual edad, aumentaban la prima a los asegurados seg¨²n envejec¨ªan, exclu¨ªan las enfermedades cr¨®nicas y catastr¨®ficas, as¨ª como ciertas patolog¨ªas, y anualmente revisaban los contratos y aumentaban las primas. El sistema privado era esencialmente curativo y daba escasa o nula importancia a la prevenci¨®n. Una minor¨ªa min¨²scula de trabajadores por cuenta propia o independiente estaba afiliada a las ISAPRE, as¨ª como los profesionales de altos ingresos, pero ninguno pobre o de ingreso bajo; lo mismo ocurr¨ªa con los trabajadores rurales. Como resultado, el sistema p¨²blico (FONASA) cargaba con los pobres, las mujeres, los ancianos, los enfermos cr¨®nicos, los trabajadores independientes y rurales, e incluso con asegurados de las ISAPRE que usaban los servicios p¨²blicos de cirug¨ªa de alta complejidad y costo para ahorrarse los altos copagos. El sistema p¨²blico subsidiaba al sistema privado y alimentaba sus altas ganancias.

Varias reformas parciales que culminaron con las leyes de 2004-2005, bajo la presidencia de Ricardo Lagos, introdujeron mejoras sustanciales e infundieron mayor equidad y solidaridad social en el sistema sanitario. Garantizan prestaciones universales exigibles (que cubren las principales patolog¨ªas) en todo el sistema, incluyendo a las ISAPRE; otorgan en el sistema p¨²blico atenci¨®n gratuita a todos los pobres y subsidiada a las personas de bajo ingreso; establecen la cobertura obligatoria de los independientes en 2016 y eximen de cotizaci¨®n a los que carecen de recursos; reducen la discriminaci¨®n por edad y g¨¦nero a trav¨¦s de un Fondo de Compensaci¨®n Solidario que transfiere recursos de los hombres j¨®venes a las mujeres en edad f¨¦rtil y los ancianos; regulan el alza de primas de las ISAPRE y les imponen topes; aumentan y garantizan la atenci¨®n primaria; restringen los subsidios del sistema p¨²blico al privado; y unifican y fortalecen la regulaci¨®n, vigilancia y sanciones en todo el sistema mediante una ¨²nica Superintendencia de Salud. La agencia p¨²blica chilena es, de hecho, m¨¢s atractiva para la poblaci¨®n como demuestra el gradual incremento de su cobertura.

La lecci¨®n de Chile e Iberoam¨¦rica es contundente para EE UU: no hay que temer sino apoyar un componente p¨²blico en la reforma sanitaria, que incluya una aseguradora federal, as¨ª como mayor regulaci¨®n y supervisi¨®n federal de las aseguradoras privadas. Ello facilitar¨¢ la extensi¨®n de la cobertura, la reducci¨®n de los abusos, una competencia p¨²blica a las HMO, costos menores y mayor bienestar y mejor sanidad para el pueblo norteamericano.

Carmelo Mesa-Lago es catedr¨¢tico de Econom¨ªa y Estudios Latinoamericanos en la Universidad de Pittsburgh (EE UU).