Mamograf¨ªas mitificadas

Millones de mujeres de mediana edad se hacen cada a?o una mamograf¨ªa. Animadas por las autoridades sanitarias, participan en programas de detecci¨®n sistem¨¢tica (cribado) del c¨¢ncer de mama, convencidas de que las radiograf¨ªas de la mama detectan un c¨¢ncer y aumentan las posibilidades de superarlo. No hay duda de que el diagn¨®stico precoz ayuda a salvar vidas, pero los ensayos cl¨ªnicos y otros datos no acaban de reflejar el gran beneficio que se les supone a las mamograf¨ªas. Entre algunos m¨¦dicos empieza a cundir el convencimiento de que est¨¢n mitificadas.

El 92% de las mujeres de nueve pa¨ªses europeos, entre ellos Espa?a, sobrevalora o desconoce el efecto de las mamograf¨ªas en la reducci¨®n de muertes por c¨¢ncer de mama. Muchas mujeres creen que el cribado salva muchas m¨¢s vidas (10, 50, 100 veces m¨¢s) de las que realmente salva, seg¨²n un estudio publicado en septiembre en el Journal of the National Cancer Institute (JNCI). El desconocimiento de los riesgos del cribado tambi¨¦n parece ser generalizado.

Adem¨¢s del peligro de radiaci¨®n, la prueba puede dar falsos positivos

En Europa aconsejan radiograf¨ªas a partir de los 50 a?os, y en EE UU, de los 40

?Cu¨¢ntas mujeres se salvan por hacerse una mamograf¨ªa peri¨®dica? ?Cu¨¢ntas salen perjudicadas? Desde hace a?os, existen datos con un elevado nivel de certeza sobre los beneficios y los riesgos reales de las mamograf¨ªas. Pero el desconocimiento de estos datos por la mayor¨ªa de las mujeres y muchos m¨¦dicos favorece la mitificaci¨®n e impide tomar decisiones informadas.

El beneficio real del cribado del c¨¢ncer de mama se resume en pocos n¨²meros. De cada 1.000 mujeres que se hacen una mamograf¨ªa anual durante 10 a?os, s¨®lo una se salvar¨¢ de morir por un c¨¢ncer de mama, aunque resulta imposible saber qui¨¦n ha sido. Adem¨¢s, de cada 1.000 mujeres que participan en esos cribados cuatro fallecer¨¢n por c¨¢ncer de mama, mientras que de cada 1.000 que no participan en el cribado morir¨¢n cinco.

En Espa?a, seg¨²n el estudio de JNCI, la mitad de las mujeres no tiene ni idea de cu¨¢ntas vidas salvan las mamograf¨ªas, pero el 16% piensa que evitan la muerte de 200 de cada 1.000 y el 11% cree que salva a 100 de cada 1.000. El dato objetivo resultante de numerosos estudios de calidad es que se salva una en 10 a?os, y probablemente ni eso.

Peter G?tzsche, responsable del Centro Cochrane en Dinamarca y coordinador del an¨¢lisis cient¨ªfico de los mejores estudios de cribado del c¨¢ncer de mama, ha concluido que las mamograf¨ªas salvan s¨®lo a una de cada 2.000 que participan en un programa de cribado durante 10 a?os.

El titular habitual y el dato que manejan muchos m¨¦dicos es que las mamograf¨ªas reducen un 20% la mortalidad por c¨¢ncer de mama. Pero, bien mirado, es s¨®lo otra forma de presentar una misma prueba: las mamograf¨ªas reducen las muertes por c¨¢ncer de mama de cinco a cuatro mujeres por cada 1.000. Este es un valor absoluto del riesgo, mientras que el 20% es relativo.

El uso de valores relativos "resulta confuso para mucha gente" porque "la reducci¨®n del riesgo parece mayor de lo que realmente es", sostiene Lisa Schwartz, profesora de medicina familiar y comunitaria en la Facultad de Medicina de Dartmouth (EE UU).

Aunque no bien conocidos, las mamograf¨ªas tienen sus riesgos, que van m¨¢s all¨¢ de la radiaci¨®n recibida en cada radiograf¨ªa. A lo largo de una d¨¦cada, 200 de cada 1.000 mujeres (20 cada a?o) experimentar¨¢n la angustia de un falso positivo, que s¨®lo despu¨¦s de hacer una biopsia resultar¨¢ ser una falsa alarma.

Y hay un riesgo m¨¢s importante: a lo largo de una d¨¦cada de cribado, 10 mujeres sanas de cada 1.000 (una cada a?o) ser¨¢n diagnosticadas como pacientes de c¨¢ncer de mama y en consecuencia tratadas innecesariamente. "Estas mujeres llegar¨¢n a sufrir la extirpaci¨®n de una parte o la totalidad de su mama, muchas de ellas recibir¨¢n radioterapia y algunas de ellas quimioterapia", se afirma en un folleto divulgativo firmado por G?tzsche, en el que se apunta que el beneficio es todav¨ªa menor y los riesgos mayores.

Este documento de la Colaboraci¨®n Cochrane, considerada la m¨¢xima autoridad en medicina basada en la evidencia, est¨¢ disponible en espa?ol en http://www.cochrane.dk/screening/index-es.htm. En ¨¦l se dice que es "razonable" que una mujer participe en un cribado del c¨¢ncer de mama con mamograf¨ªas, pero que igualmente podr¨ªa ser "razonable" no hacerlo, "ya que este cribado ha demostrado tener tanto beneficios como perjuicios".

?A qu¨¦ se debe entonces que muchas mujeres desconozcan los riesgos y sobrevaloren los beneficios? "A la propaganda irresponsable de los programas nacionales de cribado", responde tajante G?tzsche. Los m¨¦dicos tambi¨¦n sobrevaloran las mamograf¨ªas, seg¨²n G?tzsche, "probablemente por la misma raz¨®n y porque los defensores del cribado siempre publican reducciones relativas del riesgo en vez de reducciones absolutas".

En Estados Unidos se recomienda que las mujeres se hagan una mamograf¨ªa anual a partir de los 40 a?os, mientras que en Europa se aconseja a partir de los 50. El coste de una mamograf¨ªa depende de la tecnolog¨ªa usada y del pa¨ªs, pero ronda los 100 euros.

Javier Cort¨¦s, jefe de la Unidad de Mama del hospital Valle de Hebr¨®n de Barcelona, recuerda que "las mamograf¨ªas salvan vidas". Y a?ade que, aunque sea una de cada 1.000 mujeres, al hacer mamograf¨ªas a tantos millones en todo el mundo "el beneficio global es enorme". Y asegura que ¨¦l y la mayor¨ªa de los especialistas consideran que el beneficio de las mamograf¨ªas compensa estos riesgos.

Schwartz, que es una de las principales investigadoras sobre c¨®mo mejorar la informaci¨®n que reciben m¨¦dicos y pacientes, opina que tanto los facultativos como las mujeres dan m¨¢s importancia a los mensajes que destacan la relevancia de las mamograf¨ªas que a las cifras. Los m¨¦dicos conf¨ªan en las mamograf¨ªas porque "han demostrado que reducen la mortalidad por c¨¢ncer y ning¨²n otro m¨¦todo lo ha demostrado". Sin embargo, cree que el cribado es "una elecci¨®n, no una imposici¨®n".

"La gente debe entender que el cribado implica sacrificar una cosa por otra: la posibilidad de un futuro beneficio (evitar la muerte por una enfermedad) frente a un da?o inmediato", escriben Steven Woloshin y Lisa Schwartz en un reciente editorial del JNCI. "Sin un claro conocimiento de c¨®mo funciona el cribado, la gente no puede tomar decisiones informadas". Y a?aden: "Desgraciadamente, promover las decisiones informadas es mucho m¨¢s dif¨ªcil que vender el cribado".