El enemigo m¨¢s temido

El lamento de una mujer iraqu¨ª rasga el seco aire del desierto en un pueblo al sur de Irak. Llora la p¨¦rdida de un ser querido por uno de los innumerables actos de violencia que han convertido el pa¨ªs en un ba?o de sangre durante los ¨²ltimos siete a?os. Su explosi¨®n p¨²blica de dolor le lleva a ara?arse las mejillas con las u?as. Para Andrew North, corresponsal de la BBC, testigo de muchos funerales all¨ª, ese acto impresiona: la frustraci¨®n, la ira, la inseguridad econ¨®mica alimentan un ritual casi teatral, solo que aqu¨ª nadie finge; las mujeres y los hombres gritan y saltan, se infligen heridas y se arrancan el cabello. "Es dif¨ªcil decir si la guerra ha cambiado las cosas desde 2003, ya que esta tradici¨®n entre las mujeres ¨¢rabes viene de largo", relata North a El Pa¨ªs Semanal. "Pero si a?adimos la guerra del Golfo, el conflicto entre Ir¨¢n e Irak, la dictadura de Sadam, vemos que los iraqu¨ªes tienen mucha experiencia sobre lo que significa el dolor de una p¨¦rdida antes de la invasi¨®n americana". Bombas y asesinatos contribuyen aqu¨ª a que el dolor aflore de esta forma tan notoria. Para North no est¨¢ claro si les sirve de ayuda. Ha recogido testimonios de algunas otras mujeres cr¨ªticas ante el da?o que estas viudas dolientes se hacen a s¨ª mismas. Pero no valen las comparaciones con otros pa¨ªses, asegura este periodista. Los que vivimos en Occidente no tenemos esa experiencia de dolor a la escala de lo que Irak ha padecido durante las pasadas d¨¦cadas.

El dolor por la p¨¦rdida de un ser querido se refleja en la misma zona del cerebro que el dolor f¨ªsico

Hoy, en EE UU se ha convertido en negocio para los abogados

Es un mecanismo a¨²n poco conocido. El cerebro puede modular, incluso ignorar, los est¨ªmulos dolorosos

Algunos antidepresivos producen un efecto analg¨¦sico inesperado

El dolor es una entidad que no se puede medir. Que depende de la resistencia de cada uno, si se es m¨¢s estoico o sensible. Es f¨ªsico y tambi¨¦n psicol¨®gico. Ambos aparecen ligados. Medirlo es poco menos que imposible. No se puede colocar un term¨®metro que nos diga cu¨¢nto nos duele, puesto que es una experiencia subjetiva. Y no hay un lugar ¨²nico en el cerebro donde se procese. El dolor agudo nos obliga a reaccionar, alejando la mano de la llama, o a huir o luchar. Es un mecanismo de protecci¨®n. El dolor cr¨®nico es continuado. No tiene sentido. Bombardea sin parar nuestro cerebro. Puede que por una artritis, un dolor de espalda que aparece un d¨ªa se quede durante a?os. El mecanismo del dolor suele explicarse a partir de un est¨ªmulo externo. Calor, una herida, un cambio de presi¨®n. Hay determinadas neuronas especializadas que traducen estos est¨ªmulos en mensajes qu¨ªmicos que llevan el dolor a la m¨¦dula espinal. Se genera un impulso el¨¦ctrico que se env¨ªa, junto con algunas sustancias qu¨ªmicas, al cerebro, que decide ignorarlo, o actuar sobre ¨¦l, puesto que est¨¢ tan bien equipado para percibirlo como para modularlo. Cuando en la balanza los circuitos de modulaci¨®n pesan menos o se vienen abajo, sobreviene el dolor cr¨®nico. Eugene Pereira, director del Centro del Tratamiento del Dolor de la Universidad de Saint Louis (EE UU), lo describe como "una tormenta qu¨ªmica"; est¨ªmulos dolorosos de los que no nos podemos librar mediante el recurso de lucha o huye. "Nuestro nivel de bienestar desciende, y la gente se entristece y deprime". La tormenta se extiende a otras zonas que controlan la ansiedad, la emoci¨®n, el sue?o y el apetito.

Para el cient¨ªfico israel¨ª Baruch Minke, algo tan intangible y poderoso como el dolor acude a su mente ante obras tan impresionantes como las pinturas negras de Goya o el famoso cuadro de El grito, de Edward Munch, una cara y un paisaje multicolor distorsionado y retorcido. Minke es uno de los tres cient¨ªficos, junto con los estadounidenses David Julius y Linda Watkins, que han sido galardonados con el Premio Pr¨ªncipe de Asturias de Investigaci¨®n Cient¨ªfica y T¨¦cnica este a?o por sus hallazgos de capital importancia a la hora de aclarar la complej¨ªsima arquitectura molecular del dolor. Hay que imaginar que la sensaci¨®n dolorosa es captada por unas neuronas sensoriales que poseen en su membrana "compuertas" que se abren cuando una sustancia o un est¨ªmulo nos producen dolor. Si coloc¨¢semos una lente para ver lo que sucede en detalle, encontrar¨ªamos que el dolor provoca un cambio de polaridad que viaja velozmente a lo largo de la neurona. Minke descubri¨® un tipo de canal, llamado TRP, en el ojo de una mosca diminuta, la dros¨®fila, por el cual, entre otras informaciones, viaja la sensaci¨®n dolorosa. Algunas sustancias, como la capsaicina, el componente del picante del chile, o el mentol, abren estas compuertas, tambi¨¦n llamadas nociceptores, seg¨²n los trabajos de David Julius, de la Universidad de California en San Francisco, otro de los galardonados. Julius, que declar¨® "sentirse encantado" de compartir el premio con sus colegas cuyas investigaciones "han ayudado a comprender los mecanismos del dolor cr¨®nico y otros des¨®rdenes del sistema nervioso", defini¨® un nuevo canal del dolor, TRPV1. Cuando un tejido se inflama, o hay lesiones, el dolor sigue estas curiosas rutas geogr¨¢ficas por el sistema nervioso. Y Watkins ha descubierto que las c¨¦lulas gliales de la m¨¦dula espinal, que act¨²an como soporte de las neuronas, son los agentes ocultos. Tienen la culpa de que analg¨¦sicos como la morfina pierdan eficacia tras su uso continuado. O de que "necesites m¨¢s y m¨¢s opi¨¢ceos para aliviar el dolor", seg¨²n explica a El Pa¨ªs Semanal.

En los ¨²ltimos treinta a?os, la ciencia viene colocando nuevas armas en nuestras manos. Algunos f¨¢rmacos para la depresi¨®n empujan al cerebro a producir un efecto analg¨¦sico inesperado que aplaca el dolor cr¨®nico. Hay sistemas de estimulaci¨®n el¨¦ctrica de los nervios a trav¨¦s de la piel que ejercen alivio, al activar endorfinas cerebrales placenteras que modulan y aplacan el dolor.

El cerebro: ah¨ª est¨¢ una de las claves, nos dice Baruch Minke. "Una de las caracter¨ªsticas m¨¢s sorprendentes del sistema del dolor es que los est¨ªmulos dolorosos que entran en la m¨¦dula espinal desde la piel pueden ser modulados, e incluso ignorados completamente, por se?ales de control producidas por el cerebro. Sabemos ahora muy poco de estos mecanismos, pero est¨¢n ah¨ª". Incluso hay estudios en los que enfermos de dolor cr¨®nico visualizan el suyo propio en las pantallas de los esc¨¢neres cerebrales -hay una zona del cerebro en medio de la frente denominada corteza cingular anterior que se enciende particularmente cuando el dolor es intenso- y aprenden a pensar en cosas saludables, en distraerse, en actitudes positivas, y comprueban que el dolor se aten¨²a. A pesar de ello, la gente tiene m¨¢s miedo al dolor que nunca. Hay varias razones. El Pr¨ªncipe de Asturias israel¨ª nos explica que el concepto de una vida larga y con calidad es relativamente nuevo en Occidente. Antes, la gente no viv¨ªa lo suficiente como para que se preocupara del dolor m¨¢s que de la muerte. Y frente a los milagros de la medicina en otros campos, hay una exigencia por parte de la gente para que se resuelva el problema del dolor (sin olvidar el emocional). Es un desaf¨ªo formidable. Watkins dibuja un panorama actual un tanto sombr¨ªo. "Las personas se asustan frente a la posibilidad de sufrir dolor debido a que la mayor¨ªa de los f¨¢rmacos disponibles terminan fallando en la mayor¨ªa de la gente. Incluso cuando son efectivos, solo alivian en parte". Adem¨¢s, hay efectos secundarios importantes que derivan en experiencias terribles que hacen que las personas abandonen su deseo de vivir (entre ellos, v¨®mitos, n¨¢useas, dificultades respiratorias y sue?o, por no mencionar el riesgo de sobredosis). A pesar de ello, Watkins est¨¢ convencida de que las nuevas terapias no se centrar¨¢n en las neuronas, sino en las c¨¦lulas gliales de la m¨¦dula espinal. En su laboratorio se investigan mol¨¦culas antiinflamatorias destinadas a estas c¨¦lulas que han sido capaces de aplacar el dolor cr¨®nico en animales durante tres meses tras una simple inyecci¨®n. Pero hay que esperar a¨²n a los ensayos cl¨ªnicos. La revoluci¨®n est¨¢ pendiente.

Tememos al dolor. Pero no solo se trata de combatir una sensaci¨®n f¨ªsica muy desagradable. En los seres humanos, el dolor equivale al sufrimiento, nos dice Frank Vertosick, neurocirujano del Allegheny General Hospital en Pittsburgh (Estados Unidos) y autor de la obra Why we hurt (Houghton). Nuestra habilidad para predecir el futuro y recordar el pasado nos permite "rememorar dolores ocurridos hace mucho, o prever el dolor que sufriremos en el futuro distante". Nos afectan las desdichas de los dem¨¢s, incluso cuando son fingidas por buenos actores en una buena pel¨ªcula. En el Bhagavad Guita, uno de los textos sagrados del hinduismo, la vida "es el lugar del dolor". Y las palabras de Buda sobre la primera verdad sagrada son: "El nacimiento es dolor, envejecer es dolor y la muerte es dolor". El dolor est¨¢ asociado a la inteligencia. Habr¨ªa que modificar la m¨¢xima de Descartes Cogito ergo sum (Pienso, luego existo): Pensamos, luego nos duele.

La batalla contra el dolor es muy antigua. Hagamos una r¨¢pida revisi¨®n hist¨®rica. Hip¨®crates (460-377 antes de Cristo) recomendaba masticar hojas de sauce -que contienen ¨¢cido salic¨ªlico- para los dolores y la fiebre. Los egipcios y los romanos llegaron incluso a usar las sacudidas el¨¦ctricas de los peces gato para atajar los dolores de est¨®mago y las migra?as. Pero la primera victoria se logr¨® cuando el dentista norteamericano William G. Morton extrajo un diente de un paciente en 1846 anestesi¨¢ndolo completamente con ¨¦ter. El segundo avance descomunal lo constituyeron los opi¨¢ceos. Durante el siglo XIX fueron administrados regularmente para tratar los dolores de cabeza y de muelas. Para los dolientes, ese fue el siglo de las maravillas. En 1820 la morfina era moneda com¨²n y se produc¨ªa industrialmente en Alemania, y una d¨¦cada despu¨¦s, en Estados Unidos.

La hero¨ªna (un derivado sint¨¦tico de la morfina) fue sintetizada por la compa?¨ªa Bayer en 1898. Los trabajadores j¨®venes estadounidenses aprendieron a machacar las pastillas de hero¨ªna para inhalarla. Estos opi¨¢ceos "se expend¨ªan detr¨¢s de un mostrador y eran asequibles a todo el mundo, pero su uso empez¨® a ser regulado, especialmente en Estados Unidos", dice Marcia Meldrum, investigadora del departamento de Historia de la Universidad de California de Los ?ngeles (UCLA). La adicci¨®n empez¨® a preocupar mucho m¨¢s que el dolor, y los que tomaban morfina eran estigmatizados como gente de car¨¢cter d¨¦bil, por lo que no importaba si sufr¨ªan o no. Los opi¨¢ceos fueron prohibidos. Y las terapias en los a?os veinte del siglo pasado se centraron en la psicoterapia. Los pacientes cr¨®nicos pasaron a ser una suerte de enfermos mentales.

?Qu¨¦ ocurre ahora? Las cifras est¨¢n derrumbando prejuicios. El dolor cr¨®nico es el nuevo Everest de las enfermedades neurol¨®gicas. En Espa?a afecta al 11% de la poblaci¨®n, seg¨²n la Sociedad Espa?ola del Dolor. Baruch Minke no duda en calificarlo como una epidemia. En Europa golpea a uno de cada cinco adultos. Y en Estados Unidos alcanza a m¨¢s de 40 millones de personas. No resulta arriesgado sugerir que la mayor¨ªa de las personas temen m¨¢s al dolor que a la muerte.

?Podemos ganar la guerra? "S¨ª, podemos", responde este cient¨ªfico israel¨ª acu?ando la famosa frase de la campa?a electoral de Obama. El problema es que, hasta hace poco, el dolor era el s¨ªntoma, no la enfermedad. Una parte muy grande de enfermos de c¨¢ncer mueren inmersos en dolor o son fuertemente sedados en los ¨²ltimos meses, y a pesar de ello, "los onc¨®logos estudian la carcinog¨¦nesis y no el dolor". Lo mismo ocurre con otras disciplinas. En reumatolog¨ªa, ortopedia, dermatolog¨ªa, problemas g¨¢stricos? El dolor avisa sobre la enfermedad, pero luego es ignorado. Y cuando las quejas se acumulan, los tratamientos disponibles, f¨¢rmacos no esteroides, opi¨¢ceos como morfina y sus derivados, ya fueron intuidos por los m¨¦dicos antiguos, mientras que otros f¨¢rmacos, como los antidepresivos y anticonvulsivantes, vienen rebotados de otras disciplinas, y su efecto analg¨¦sico se ha descubierto mucho despu¨¦s. Hay una gran proporci¨®n de enfermos cr¨®nicos que no obtienen el alivio necesario, asegura Minke. Y si se comparan las cantidades invertidas en investigaci¨®n del dolor con las que se destinan al c¨¢ncer, resultan "min¨²sculas en Europa y Estados Unidos". As¨ª que es necesario m¨¢s dinero, m¨¢s apoyo de los Gobiernos para desarrollar nuevas medicinas espec¨ªficas. Y es la investigaci¨®n b¨¢sica, nos dice este experto, el nicho en el que una inversi¨®n modesta tendr¨¢ su compensaci¨®n para la erradicaci¨®n de un "dolor que no tiene ning¨²n sentido".

La ciencia vencer¨¢. Para Fernando Cervero, director del Centro de Investigaci¨®n Alan Edwards de la Universidad de McGill en Canad¨¢, resulta afortunado que la mentalidad del tratamiento est¨¦ cambiando. Antes se pensaba que el dolor era intr¨ªnseco a nuestra vida y que hab¨ªa que aguantarlo. Al fin y al cabo, sigue siendo una herencia cultural de las sociedades cat¨®licas y protestantes. "Hace unos a?os se public¨® en Inglaterra un estudio en el que las enfermeras que cuidaban a pacientes de posoperatorios que sufr¨ªan bastante dolor administraban menos cantidad de analg¨¦sico al que se quejaba mucho, y m¨¢s al que lo hac¨ªa poco".

La percepci¨®n y la forma en la que modulamos el dolor tambi¨¦n es distinta en cada persona. Nuestro cerebro muestra a veces un poder analg¨¦sico desconcertante; por ejemplo, soldados que sufren heridas graves en batalla y que no padecen el dolor hasta que finaliza. El cuerpo es capaz de suprimir el dolor f¨ªsico durante un tiempo, nos cuenta Irene J. Higginson, directora cient¨ªfica del Instituto Cicely Saunders International y profesora del Kings College de Londres. Sus pacientes sufren dolor a causa de un tumor, o por culpa de miembros amputados hace a?os que siguen existiendo para sus cerebros. Hay muchos misterios que rodean el dolor de cada uno. Componentes emocionales y espirituales. Incluso en los esc¨¢neres, los cient¨ªficos se sorprenden al encontrar que el dolor por la p¨¦rdida de un ser querido se refleja en la misma zona del cerebro -la corteza cingular anterior- que procesa el dolor f¨ªsico. Un estudio llevado a cabo por esta experta en el sur de Londres descubri¨® que los pacientes de c¨¢ncer avanzado de procedencia caribe?a achacaban su dolor a un sentimiento de culpa enraizado en sus creencias religiosas, como una prueba divina por una mala acci¨®n, algo que no ocurr¨ªa en el grupo de enfermos brit¨¢nicos. Y la manifestaci¨®n p¨²blica de este dolor cambia seg¨²n la cultura. Los espartanos ya entrenaban a sus hijos desde edades tempranas para que ignorasen el dolor. Y muchas sociedades primitivas no permit¨ªan que las mujeres se quejasen durante el parto, para no meter miedo a otras a quedarse embarazadas.

"En la cultura norteamericana actual, el dolor es sin¨®nimo de dinero. Nuestro sistema legal est¨¢ preparado para compensar a la gente por el dolor. As¨ª que, desde el punto de vista legal, no hay razones para permanecer estoico", afirma Frank Vertosick. El dolor es un negocio que conocen muy bien los abogados que se dedican a perseguir las ambulancias para animar a los heridos en un accidente a que demanden una compensaci¨®n econ¨®mica. En otras ocasiones no conviene quejarse. En el f¨²tbol americano, o en un partido de hockey sobre hielo, ver a alguien llorar es algo que el p¨²blico jam¨¢s perdonar¨ªa, relata este neurocirujano. Si alguien es noqueado y le saltan cinco dientes, lo que se espera de ¨¦l es que vuelva a la pista a terminar. Si un oficinista se pusiera en la piel del jugador, ?esperar¨ªa que su jefe le exigiese volver al trabajo por la tarde tras perder unos cuantos dientes?

Los acontecimientos traum¨¢ticos excepcionales dejan a menudo una huella incurable, un profundo desgarro psicol¨®gico, incluso despu¨¦s de que ha desaparecido todo dolor f¨ªsico; supervivientes de los desastres naturales, como maremotos o terremotos, que han perdido a sus seres queridos, o que han sobrevivido a matanzas ¨¦tnicas donde han sido testigos de asesinatos inconcebiblemente espantosos. ?Qu¨¦ tipo de alivio puede ofrecer la ciencia y el conocimiento del dolor en estos casos? El Pa¨ªs Semanal ha querido acercarse al testimonio de dos personas que fueron v¨ªctimas de la maldad humana, pero que pudieron recomponer sus vidas. Mar¨ªa de los ?ngeles Ib¨¢?ez conduc¨ªa su coche junto con su madre y un familiar cuando recibi¨® de lleno la onda expansiva de un coche bomba colocado por ETA en Madrid, en la madrugada del 17 de mayo de 1987. Su madre falleci¨® de inmediato. Ella perdi¨® la visi¨®n de un ojo y sufri¨® graves heridas en el rostro. Recuerda el silencio mientras su coche se elevaba, la primera noche en el hospital. "No puedes pensar ni llorar. Tienes que sobrevivir". Ib¨¢?ez pertenece a la Asociaci¨®n de V¨ªctimas del Terrorismo (AVT) y asegura que nunca ha eludido ninguna pregunta, siempre ha hablado abiertamente de lo que sucedi¨®, recordando cada instante, compartiendo su experiencia con otras v¨ªctimas. Han pasado 23 a?os y no ha tenido ni una sola pesadilla con el atentado. Se define como una mujer profundamente religiosa, y est¨¢ segura de que su fe y su car¨¢cter m¨¢s extrovertido han contribuido a seguir viviendo sin miedo a mirar hacia atr¨¢s.

Los horrores que, por otra parte, son reprimidos suelen emerger de las profundidades de la corteza cerebral, y en cada caso adquieren una manifestaci¨®n diferente. Una mujer anciana superviviente del horror nazi atiborraba la nevera de alimentos ante el temor de que volviera el hambre; un hombre se despertaba sudoroso cada noche porque nadie le abr¨ªa la puerta de su casa, tras una salida nocturna en la que le persiguieron agentes de la Gestapo para matarle hace 60 a?os. Son casos reales (documentados en el libro El trauma del Holocausto, del psiquiatra P. F. Natan Kellerman).

Por su parte, Dori Laub ha contado el suyo a El Pa¨ªs Semanal. Ten¨ªa cinco a?os cuando en el verano de 1942 fue deportado, junto con sus padres, a uno de los campos de concentraci¨®n que los alemanes hab¨ªan montado en Transnistria, en la parte m¨¢s occidental de Ucrania, en la frontera con Rumania, su pa¨ªs natal. Los nombres (Akhmetchetka, Domanevka, Bogdanovka) no dicen nada, pero el paisaje es el mismo; alambradas, barracones grises, las torres de vigilancia. Y las matanzas. Centenares de miles fueron asesinados por las fuerzas rumanas o los Einsatzgruppen, los escuadrones de la muerte de las SS. Laub ahora es profesor de Psiquiatr¨ªa de la Universidad de Yale en Estados Unidos, y a finales de los a?os setenta decidi¨® recordar. Fund¨® el primer archivo de v¨ªdeo de v¨ªctimas del Holocausto. R¨¢fagas de im¨¢genes e impresiones quedaron prendidas en su cerebro de cinco a?os. Su padre encontr¨® la muerte en los campos, pero su madre y ¨¦l se salvaron. "Se lo llevaron y no supe nada m¨¢s de ¨¦l. Siempre le recuerdo como un hombre joven, muy cari?oso". En una ocasi¨®n, los soldados apuntaron a su padre con las armas y ella se interpuso. La falta de decisi¨®n de su padre le resultaba embarazosa. "Estaba muy intimidado por el campo y no tomaba decisiones". Cuando iban a ser trasladados al lado alem¨¢n para ser liquidados por los Einsatzgruppen, al otro lado del r¨ªo, su madre le cogi¨® de una mano con una maleta, escap¨¢ndose con otros. Su padre se resist¨ªa a ir, pues estaba a cargo de 30 personas, pero cedi¨® ante la determinaci¨®n de su esposa. Finalmente, los tres lograron alcanzar una casa repleta de refugiados a menos de dos kil¨®metros del campo, custodiada por oficiales rumanos que hab¨ªan sido sobornados. Se o¨ªan tiros en la distancia. Los alemanes buscaban jud¨ªos para matar, y llamaron a la puerta. Y su padre se despidi¨®.

Recordar el dolor ante una c¨¢mara de v¨ªdeo, asegura ahora Laub, m¨¢s de medio siglo despu¨¦s de aquello, es una especie de terapia. Este psiquiatra, una leyenda en su campo, entrevist¨® en 2003 durante varias ocasiones a supervivientes jud¨ªos que se volvieron paranoicos. A¨²n residen en centros de salud mental israel¨ªes, como Beer Yaakov y Lev Hasharon. "Llevan all¨ª d¨¦cadas tras la guerra". Cinco meses despu¨¦s de la primera entrevista observaron "una poderosa reducci¨®n en los s¨ªntomas relacionados con el trauma". Sincerarse ante las c¨¢maras no mejor¨® su enfermedad psic¨®tica, pero estos enfermos encontraron un nuevo apoyo para compartir sus memorias entre ellos y comunicarse mejor con su familia y con los doctores que les trataban.?

Acecha sin descanso. Lo tememos m¨¢s que a nada. M¨¢s incluso que a la muerte. Un 20% de los europeos lo sufren de forma cr¨®nica. Est¨¢ en todas partes, pero apenas se investiga. El Premio Pr¨ªncipe de Asturias de Investigaci¨®n de este a?o acaba de reconocer la labor de tres estudiosos del dolor. Sigue siendo un enigma que nos quita el sue?o.