La mala senda de la sanidad p¨²blica

Algunas comunidades aut¨®nomas lo tienen claro: no les gusta la provisi¨®n p¨²blica de servicios sanitarios y prefieren contratar servicios al sector privado. Su argumento es simple: la privada sale m¨¢s barata. Parafraseando el aforismo chino, el ¡°gato privado¡± caza los ratones de la enfermedad con menor coste que el ¡°gato p¨²blico¡±. Y como lo que importa es cazar ratones al menor precio, pues la decisi¨®n parece sencilla. El radicalismo con el que practican esta creencia los Gobiernos del Partido Popular en Valencia y Madrid rompe el consenso que los grandes partidos ten¨ªan hasta 2008 para sostener el Sistema Nacional de Salud con una estructura de provisi¨®n p¨²blica dominante.

Y para demostrar su tesis, abandonan a su suerte a los hospitales p¨²blicos de gesti¨®n directa, renunciando a mejorar su gesti¨®n, y us¨¢ndolos como reservorio para extraer recursos, soportar ajustes, asignar funciones y pacientes caros y evacuar la entrop¨ªa que generan las externalizaciones. Es la profec¨ªa autocumplida: ¡°Digo que no funcionan y me aseguro de que no lo hagan¡±.

El problema es demasiado importante y complejo como para despacharlo con simples prejuicios doctrinarios: los cambios en pol¨ªticas de esta envergadura deber¨ªan asumir la carga de la prueba, m¨¢xime cuando a nivel internacional encontramos que la externalizaci¨®n a hospitales gestionados por empresas con ¨¢nimo de lucro es minoritaria, frente a modelos p¨²blicos (administrativos o empresariales), profesionalistas, cooperativos o fundacionales. Por algo ser¨¢¡­

¡°Bueno, bonito y barato a la vez¡­ dif¨ªcil es¡±. Pero lo muy barato, si no aporta valor, es ineficiente: lo importante no es a cu¨¢nto sale una placa, una anal¨ªtica o una operaci¨®n quir¨²rgica (aunque conviene que los costes unitarios sean razonables); lo relevante es qu¨¦ resultados en salud se obtienen en una poblaci¨®n dada a partir de unos recursos empleados.

Las intervenciones son instrumentales para conseguir mejoras en salud; y por eso hay que desconfiar de quien se ufana en mostrar que le salen m¨¢s baratas. Lo barato a corto puede salir inmensamente caro a medio y largo plazo. Lo que puede funcionar para una demanda complementaria y de baja complejidad en el sector privado puede ser delet¨¦reo para el trabajo en los hospitales generales que son responsables de la salud de un territorio y poblaci¨®n.

La gesti¨®n de los centros p¨²blicos ha mejorado, pero el avance ha sido lento y a contracorriente

En los centros p¨²blicos hay (o hab¨ªa) estabilidad y seguridad presupuestaria y de empleo, lo que fideliza al personal y favorece construir comunidades de aprendizaje y pr¨¢ctica profesional. Lo malo es que tambi¨¦n produce rigidez y localismo en las plantillas y dificultad para estimular la productividad (los incentivos son muy ¡°blandos¡±). A falta de dinero, la motivaci¨®n se nutre de la reputaci¨®n y prestigio, lo que favorece la calidad y la innovaci¨®n tecnol¨®gica y da cabida f¨¢cilmente a las cuasi altruistas funciones docentes e investigadoras.

La gesti¨®n de los centros p¨²blicos ha mejorado, pero el avance ha sido lento y a contracorriente por tres factores: la inflexibilidad procedimental administrativa, la renuencia pol¨ªtica a dar autonom¨ªa y profesionalizar la gesti¨®n y la hostilidad miope del sindicalismo ante las propuestas de modelos de ¡°empresarialismo p¨²blico¡±.

La dificultad para transformar la gesti¨®n administrativa lleva a finales de los a?os noventa a ensayar en centros de nueva creaci¨®n (hospitales comarcales y de menor tama?o) las llamadas ¡°nuevas formas de gesti¨®n¡± (fundaciones, empresas p¨²blicas y consorcios). Y adem¨¢s son la f¨®rmula perfecta para atender a las exigencias locales y capitalizar pol¨ªticamente la inversi¨®n sanitaria. Toda la atenci¨®n pol¨ªtica se vuelca en las ¡°lanchas r¨¢pidas¡± hospitalarias, abandonando a los ¡°grandes transatl¨¢nticos¡± a su lenta deriva administrativa y a su funci¨®n de soporte de los peque?os centros.

La ¡°sanidad privada¡± engloba muchas cosas diferentes: cl¨ªnicas donde los m¨¦dicos llevan a tratar a sus pacientes; hospitales ben¨¦ficos y sin ¨¢nimo de lucro (larga estancia, psiqui¨¢tricos¡­) y tambi¨¦n algunos hospitales generales (pocos) con plantilla m¨¦dica propia (vinculada salarialmente). Frente al tama?o medio de los hospitales p¨²blicos de 416 camas, las cl¨ªnicas tienen menos de 90 y los centros ben¨¦ficos, 170.

El sistema de colaboraci¨®n p¨²blico-privada iniciado en Valencia y seguido en Madrid crea un nuevo modelo concesional donde la financiaci¨®n p¨²blica se traslada a una entidad privada con ¨¢nimo de lucro que construye y presta todos los servicios asistenciales para una poblaci¨®n; el tama?o medio de los nueve hospitales existentes es de menos de 250 camas; a este sector se incorporar¨ªan los seis hospitales de modelo mixto (parte sanitaria p¨²blica y no sanitaria privada) que Madrid quiere privatizar completamente en este a?o.

La l¨®gica privatizadora produce fragmentaci¨®n, mercadeo y miop¨ªa para tener beneficios a corto

Los incentivos y comportamientos de estos modelos son muy diferentes; donde domina la autonom¨ªa profesional, el ethos comercial est¨¢ mitigado por la cultura m¨¦dica (reputaci¨®n, compasi¨®n, ¨¦tica, deontolog¨ªa, etc¨¦tera). Pero la historia es diferente cuando existe una empresa con un fuerte ¨¢nimo de lucro y accionistas lejanos, miopes y exigentes (capital especulativo); m¨¢xime cuando pueden movilizar poderosos incentivos y el mercado profesional est¨¢ precarizado. No solo la pr¨¢ctica m¨¦dica aut¨®noma est¨¢ afectada; es el propio paciente el que est¨¢ en riesgo.

Es temerario pensar que toda la red hospitalaria p¨²blica pueda basarse en los modelos de externalizaci¨®n que se han experimentado para hospitales de tama?o mediano o peque?o en estos a?os; y es simplemente suicida pensar que los sanatorios y cl¨ªnicas privadas puedan ser la alternativa a la enorme complejidad de la medicina moderna en red. Ambos modelos pueden tener una funci¨®n complementaria, pero es insensato imaginarlo como esquema dominante o ¨²nico.

Adem¨¢s, el ¨¢nimo de lucro en el coraz¨®n de los servicios sanitarios p¨²blicos llevar¨¢ a una quiebra moral y cultural irreparable. Esto es lo que han entendido los m¨¦dicos de Madrid, incluso aquellos que ideol¨®gicamente son afines al Partido Popular, o los que participan en el mix p¨²blico-privado que hoy existe entre el puesto p¨²blico de la ma?ana y las consultas y operaciones privadas por la tarde.

Los que tienen el conocimiento profesional y experto saben de sobra que la excelencia en la medicina actual depende de consolidar una red entre niveles (alta especializaci¨®n, hospital, primaria, urgencias y socio-sanitario), para trabajar integradamente por procesos, enfermedades y casos. Esto exige planificaci¨®n territorial, cooperaci¨®n y una base muy s¨®lida de profesionalismo y gesti¨®n cl¨ªnica. La l¨®gica privatizadora va en sentido inverso: fragmentaci¨®n organizativa, mercadeo de procedimientos singularizados, desestructuraci¨®n competitiva en la relaci¨®n de oferta y demanda, p¨¦rdida de longitudinalidad y miop¨ªa a la hora de realizar beneficios a corto y diferir esfuerzos y compromisos a largo plazo.

Lo sensato es partir de la actual red de atenci¨®n hospitalaria y primaria p¨²blicas para producir los cambios necesarios que permitan estimular su efectividad, seguridad, calidad, equidad y eficiencia.

Hasta ahora ha sido imposible cambiar las reglas de gesti¨®n de los hospitales p¨²blicos de gesti¨®n administrativa o de los centros de salud de la atenci¨®n primaria; el conservadurismo de los agentes y el sopor que produc¨ªa el crecimiento presupuestario bloqueaban las transformaciones. Hoy ambos factores han desaparecido ante los brutales retos a los que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud. Es el momento de poner en marcha una reforma con apoyo de todos, que redise?e el modelo de gesti¨®n de instituciones y personal al servicio de la sanidad p¨²blica y permita una gesti¨®n emprendedora basada en la transparencia, rendici¨®n de cuentas y normas de buen gobierno y gesti¨®n de lo p¨²blico.

Tocar¨ªa indagar si hay suficiente responsabilidad en el Gobierno, sensatez en el PP, reformismo en el PSOE, inteligencia en los sindicatos y generosidad en los profesionales para emprender una senda regeneracionista en la gesti¨®n p¨²blica de los centros sanitarios y unidades cl¨ªnicas. Muchos estamos convencidos de que se trata de la ¨²nica opci¨®n que nos permitir¨¢ legar a la siguiente generaci¨®n un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre.

Jos¨¦ Ram¨®n Repullo Labrador es m¨¦dico y experto en Planificaci¨®n y Econom¨ªa de la Salud.