Reserva de paternidad para ni?os con c¨¢ncer

Elena ten¨ªa solo 2 a?os cuando fue sometida a altas dosis de radioterapia abdominal para combatir un tumor de ri?¨®n especialmente complejo. Como el tratamiento compromet¨ªa seriamente su futura fertilidad, antes de administrarlo, los m¨¦dicos del hospital La Fe de Valencia le extrajeron y congelaron un fragmento de tejido ov¨¢rico para poder salvaguardarlo de los efectos nocivos de la terapia, reimplantarlo en un futuro y proteger as¨ª su capacidad de tener hijos.

La preservaci¨®n de la fertilidad en ni?as con c¨¢ncer se extiende a medida que la t¨¦cnica cada vez es m¨¢s frecuente en pacientes adultos. El hospital Sant Joan De D¨¨u de Barcelona fue el primero en comenzar a practicarlo en Espa?a en 2000. Desde entonces almacena 49 muestras de ovario de ni?as menores de 14 a?os. El hospital La Fe, el centro que m¨¢s actividad ha desarrollado en este campo en los ¨²ltimos a?os, cuenta desde 2009 con otras 35 muestras congeladas (de Valencia, pero tambi¨¦n de Madrid, Pamplona o Alicante). Y acaba de poner en marcha una novedosa iniciativa, de momento experimental, por la que pretende ofrecer tambi¨¦n a ni?os esta posibilidad.

Estas iniciativas tienen mucho que ver con la mejora de la supervivencia de los ni?os con c¨¢ncer (se mide en un plazo de cinco a?os, a partir de entonces se consideran curados), que ya se acerca al 80% de los casos frente al 55% de los a?os ochenta. Aunque el resultado var¨ªa mucho por el tipo de tumor y a¨²n queda mucho camino por recorrer en la mejora de los tratamientos, este avance ha tra¨ªdo consigo que los onc¨®logos se preocupen cada vez m¨¢s no solo por la supervivencia, sino en limitar los posibles efectos adversos e incluso las secuelas que puedan producir las terapias. Procedimientos como el de preservar la fertilidad de los peque?os pacientes es un ejemplo de ello.

A esta sensibilidad creciente se suma otro factor, al que alude Mara Andr¨¦s, de la unidad de oncolog¨ªa pedi¨¢trica de La Fe: ¡°Hasta hace poco no hab¨ªa nada que ofrecer a estos ni?os y ni?as¡±. Ahora s¨ª, sobre todo a las ni?as.

Estas iniciativas tienen mucho que ver con la mayor supervivencia de estos ni?os, que ya se acerca al 80%

No es muy frecuente, pero algunos tumores infantiles (en torno al 25% de los menores atendidos) se tratan con terapias especialmente agresivas que pueden poner en peligro la futura fertilidad de los pacientes. No es el caso del m¨¢s com¨²n, la leucemia linfobl¨¢stica. Pero s¨ª de las leucemias que requieren trasplante de m¨¦dula o las neoplasias pr¨®ximas a los ¨®rganos reproductores que precisan de radioterapia. Tambi¨¦n puede suceder en tumores s¨®lidos, como algunos sarcomas de hueso o tumores cerebrales que se combaten con un tipo de quimioterapia (agentes alquilantes) como el busulfan o la ifosfamida.

Estas terapias pueden atacar a las c¨¦lulas germinales que hay en los ovarios -los fol¨ªculos primordiales, que producir¨¢n ¨®vulos maduros-, de forma que reducen la reserva ov¨¢rica y provocan una menopausia precoz.

Las mujeres nacen con un n¨²mero muy abundante pero limitado de fol¨ªculos primordiales que la quimio o la radioterapia pueden reducir. En funci¨®n de la intensidad del tratamiento, la p¨¦rdida de fol¨ªculos ser¨¢ m¨¢s o menos pronunciada. Y, por ello, afectar¨¢ en mayor o menor medida a las menores, de forma que puede suceder que la fertilidad de la mujer se reduzca en a?os (si la destrucci¨®n de fol¨ªculos es menos limitada) o en d¨¦cadas (si es m¨¢s intensa). ¡°Ha habido casos en los que, al poco de la primera menstruaci¨®n, las chicas han tenido varios ciclos m¨¢s durante meses o unos a?os y posteriormente han dejado de ovular para siempre¡±, relata la pediatra del servicio de oncolog¨ªa de La Fe. ¡°Algunas ni eso, no han llegado a tener la regla¡±.

Hay casos en los que las chicas han tenido varios ciclos durante meses o a?os y despu¨¦s han dejan de ovular para siempre¡±, explica una pediatra

Los m¨¦dicos eval¨²an cada caso y deciden junto a los padres de la menor (e incluso ella, cuando tiene m¨¢s de 12 a?os), si ante el riesgo de reducci¨®n sensible de la fertilidad, merece la pena salvaguardar una muestra de tejido ov¨¢rico para el futuro. ¡°Se seleccionan con mucho cuidado los pacientes¡±, apunta Mara Andr¨¦s. ¡°Es una cirug¨ªa sencilla que hacemos con laparoscopia. Para reducir los riesgos de una anestesia general solemos hacerla coincidir con otra intervenci¨®n que precise sedaci¨®n, por ejemplo, colocar el cat¨¦ter para la quimioterapia¡±, explica.

La corteza ov¨¢rica extra¨ªda est¨¢ repleta de centenares de miles de ovocitos inmaduros. Cuanto m¨¢s joven es la paciente, mayor es la densidad de fol¨ªculos, destaca Justo Callejo, jefe Cl¨ªnico de Ginecolog¨ªa y Obstetricia del hospital Sant Joan de D¨¨u. Tras extraer la muestra, se deposita en tanques de nitr¨®geno l¨ªquido a 196 grados bajo cero, donde permanece como garant¨ªa de la futura capacidad reproductora de la mujer a la espera de que pueda necesitar reimplant¨¢rsela para recuperar la funci¨®n ov¨¢rica cuando desee ser madre.

Muestras de c¨¦lulas madre

En ni?os, la estrategia que La Fe est¨¢ a punto de poner en marcha es similar a la que ya existe en ni?as. Distintos trabajos, espec¨ªficos de varones, indican que hasta el 30% de hombres que durante su infancia se sometieron a terapia anticancer¨ªgena son incapaces de generar un n¨²mero adecuado de espermatozoides. A ellos se dirige un proyecto lanzado por el hospital para congelar tejido testicular antes de que la radio y la quimioterapia puedan lesionarlo. En concreto, muestras de c¨¦lulas madre de la l¨ªnea germinal masculina (el equivalente a los fol¨ªculos primordiales femeninos).

Sin embargo, existe una importante diferencia respecto a las ni?as. En las mujeres, la t¨¦cnica de extraer tejido ov¨¢rico, congelarlo, descongelarlo y reimplantarlo en la paciente despu¨¦s de la terapia antitumoral se ha validado con ¨¦xito. En 2004 naci¨® en B¨¦lgica el primer beb¨¦ gestado gracias a este procedimiento. En 2009, una mujer de Valencia fue la sexta del mundo en dar a luz gracias a esta f¨®rmula de preservaci¨®n de la fertilidad. En ambos casos, mediante t¨¦cnicas de reproducci¨®n asistida pero usando sus propios ¨®vulos.

El reimplante permite que el ovario recupere su actividad y ovule. Y aunque este proceso a¨²n no se ha probado con menores ¡ªes tan reciente que a¨²n no ha dado tiempo a que las ni?as tratadas crezcan hasta la edad de ser madres¡ª, los especialistas conf¨ªan en que no debe de haber ning¨²n problema debido a que las muestras que se obtienen son mucho m¨¢s ricas en ovocitos inmaduros en el caso de las ni?as.

En adultos no es necesario este procedimiento tan complejo, basta con obtener una muestra de semen antes del tratamiento y congelarla

En varones, sin embargo, nunca se ha conseguido reimplantar tejido extra¨ªdo para que los test¨ªculos vuelvan a producir espermatozoides. Tampoco hab¨ªa la necesidad de hacerlo. La raz¨®n principal es que en adultos no es necesario este procedimiento tan complejo para preservar la fertilidad. Basta con obtener una muestra de semen antes del tratamiento contra el tumor y congelarla para tener garantizada la posibilidad futura de ser padre.

Pero en ni?os preadolescentes que a¨²n no generan gametos maduros ello no es posible. A ellos se dirigen los esfuerzos del hospital La Fe. De momento, la reserva de tejido testicular es una apuesta de futuro en los ni?os, aunque tiene bases firmes para que sea una realidad a corto plazo. Especialistas de la Universidad Libre de Bruselas, uno de los centros de referencia mundiales en investigaci¨®n sobre fertilidad, llevan desde el a?o 2002 ensayando la posibilidad del trasplante en humanos con buenos resultados: ya se ha logrado en ratones y primates, por lo que el salto a las personas es cuesti¨®n de tiempo.

Al margen de ello, el proyecto de La Fe no solo prev¨¦ el almacenamiento de muestras de tejido de los test¨ªculos para cuando el autotrasplante sea posible. Adem¨¢s, desarrollar¨¢ distintas estrategias, m¨¢s a largo plazo, para poder manipular y madurar los progenitores esperm¨¢ticos obtenidos de los ni?os y tratar de obtener espermatozoides adultos que puedan ser usados en t¨¦cnicas de reproducci¨®n asistida. Y ello se pretende conseguir tanto en el laboratorio a trav¨¦s de cultivos celulares, como in vivo, usando a animales de laboratorio como hu¨¦spedes donde conseguir la maduraci¨®n de espermatozoides humanos. La idea es poder lograr desde distintos caminos llegar al mismo destino: conseguir que los ni?os con c¨¢ncer sometidos a tratamientos agresivos tambi¨¦n puedan tener hijos. Como Elena, que ha superado el tumor, y cuyo tejido ov¨¢rico descansa congelado hasta que decida ser madre.