Catalu?a, federalismo y sanidad

El proceso independentista catal¨¢n ha hecho reaparecer la propuesta federal que present¨® el Partido Socialista hace m¨¢s de dos a?os. Por mucho que se presente ahora como v¨ªa de soluci¨®n del problema catal¨¢n, sigue sin parecer que pueda resolverlo por s¨ª sola. El dise?o de la alternativa federal podr¨ªa, sin embargo, contribuir a reducir el apoyo a las propuestas independentistas. Para que esto ocurriera, y para que la propuesta contribuyera a dar salida a los problemas del conjunto del Estado auton¨®mico, ser¨ªa necesario que ofreciera soluciones a las cuestiones que afectan m¨¢s directamente a la vida de los ciudadanos espa?oles, tambi¨¦n los catalanes. Entre ellos, la del acceso a distintos servicios p¨²blicos en condiciones de igualdad b¨¢sica y universalidad. Condiciones que est¨¢n a¨²n m¨¢s lejos de alcanzarse en el territorio catal¨¢n como consecuencia de las pol¨ªticas de los gobiernos del mismo partido, Convergencia Democr¨¢tica de Catalu?a, que, a la vez que capitanea ahora la reivindicaci¨®n independentista, ha llevado a cabo los recortes m¨¢s precoces y profundos en los servicios p¨²blicos.

Sin embargo, la alternativa federal presenta enormes carencias como soluci¨®n a las restricciones en los servicios p¨²blicos. Desde hace a?os, la sanidad p¨²blica sufre una degradaci¨®n continua acentuada por los recortes, pero sus mayores fallos se originaron ya en el proceso de descentralizaci¨®n sanitaria a las comunidades aut¨®nomas. Entre ellos destacan:

1. Reducci¨®n del ejercicio del derecho universal a la protecci¨®n sanitaria en todo el territorio nacional. Las dificultades de cualquier ciudadano para ser asistido en una comunidad distinta a la de su residencia son m¨²ltiples. La atribuci¨®n efectiva a cada autonom¨ªa de la facultad de definir y gestionar la asistencia sanitaria a los inmigrantes en situaci¨®n irregular es otra forma de trocear el ejercicio del derecho a la atenci¨®n sanitaria sin ninguna base legal para hacerlo, pues su gobierno corresponde al del Estado. Los sucesivos ministerios de Sanidad han hecho dejaci¨®n de sus responsabilidades en mantener la universalidad personal y territorial de la protecci¨®n sanitaria y carecen ahora de instrumentos para hacerla efectiva.

Los sucesivos ministerios de Sanidad han hecho dejaci¨®n de sus responsabilidades

2.? Desgobierno del Sistema Nacional de Salud. La descentralizaci¨®n llev¨® a la diversificaci¨®n de la gesti¨®n de los servicios sanitarios adoptada por cada comunidad aut¨®noma, sin ninguna limitaci¨®n legal. Catalu?a, que recibi¨® el traspaso en 1981, cinco a?os antes de la Ley General de Sanidad, sirvi¨® de modelo a muchas de las restantes comunidades para constituir sus servicios bajo formas p¨²blico -privadas de gesti¨®n, poco apropiadas para comunidades con una disponibilidad real de centros privados muy diferente de la catalana. El resultado es una p¨¦rdida notable de eficiencia del conjunto del sistema, la desaparici¨®n de las ventajas de una gesti¨®n coordinada de un sistema de protecci¨®n universal, desinformaci¨®n de lo que hace cada servicio de salud auton¨®mico, y la oportunidad de generar episodios de corrupci¨®n, tanto en la licitaci¨®n y construcci¨®n de nuevos centros p¨²blicos como en la gesti¨®n de los mismos, que no han dejado de aflorar.

3. Sistema de financiaci¨®n peculiar e injusto. Las diferencias en nivel de renta y actividad econ¨®mica de las comunidades aut¨®nomas determinan desigualdades manifiestas en su capacidad fiscal y, por tanto, tambi¨¦n en los recursos disponibles y las prestaciones que pueden ofrecer con cargo a ellos. S¨®lo tres de las del r¨¦gimen com¨²n de financiaci¨®n, Baleares, Catalu?a y Madrid, disponen de medios propios suficientes para responder al actual cat¨¢logo de servicios asistenciales; las restantes deben acudir a la financiaci¨®n complementaria que facilitan diferentes fondos de compensaci¨®n.

Por otra parte, el gasto sanitario contin¨²a creciendo por la progresi¨®n de innovaciones tecnol¨®gicas, principalmente productos farmac¨¦uticos de alto precio, y su incorporaci¨®n a la prestaci¨®n p¨²blica sin mecanismos de control adecuados. Como consecuencia, todos los sistemas de salud, en especial los de acceso universal y gratuito, padecen una insuficiencia financiera cr¨®nica, que la disgregaci¨®n del poder de gasto (spending power) que supone la generaci¨®n de sistemas de compra diferenciados por cada comunidad frente a proveedores cada m¨¢s concentrados ha agravado, una situaci¨®n de desventaja que cualquier reforma de la financiaci¨®n auton¨®mica debe tener en cuenta.

El gasto sanitario contin¨²a creciendo por la progresi¨®n de innovaciones tecnol¨®gicas

Existe adem¨¢s escasa informaci¨®n sobre las enormes diferencias existentes en niveles de endeudamiento sanitario entre distintas comunidades, siendo Catalu?a, Andaluc¨ªa y Valencia las m¨¢s endeudadas, lo que contribuye a generar dificultades a?adidas en la gesti¨®n econ¨®mica del conjunto del Estado.

4. Desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios. Las desigualdades en recursos, gastos, endeudamiento, organizaci¨®n y prestaciones entre los servicios sanitarios auton¨®micos rompen la equidad en la asistencia sanitaria p¨²blica entendida como igualdad de acceso para igual necesidad, y el Sistema carece de instrumentos para repararla.

En otros pa¨ªses con organizaci¨®n federal y protecci¨®n sanitaria igualitaria y universal, como Canad¨¢, para mantener esas condiciones se han adoptado medidas espec¨ªficas, entre ellas la constituci¨®n de un sistema de financiaci¨®n sanitaria finalista diferenciado. El compromiso por mantener la protecci¨®n sanitaria p¨²blica, igualitaria y universal es un elemento principal de la ciudadan¨ªa canadiense, y un instrumento de cohesi¨®n estatal que contribuye a reducir las pulsiones identitarias de Quebec, semejantes a las catalanas. Esas condiciones se mantienen pese a que los gobiernos conservadores m¨¢s recientes las hayan cuestionado. Con los Estados del bienestar hemos pasado del ¡°monopolio de la violencia¡± (Weber) como atribuci¨®n principal del Estado al ¡°monopolio de la benevolencia¡±, del que forma parte esencial la protecci¨®n sanitaria.

Si la alternativa federal pretende tener el apoyo de la ciudadan¨ªa espa?ola, y catalana, debe complementarse con propuestas que garanticen las condiciones universales e igualitarias de la protecci¨®n sanitaria. Esto romper¨ªa la indolencia de todos los partidos pol¨ªticos espa?oles, que esconden su inactividad repitiendo que nuestro sistema sanitario es ¡°uno de los mejores del mundo¡±, sin querer ver que requiere cambios urgentes y profundos.

Javier Rey del Castillo?es m¨¦dico.