Un ¡®ej¨¦rcito¡¯ contra un par¨¢sito

Magude, seis de la ma?ana. Un ej¨¦rcito de 538 personas se dispone a tomar este distrito paup¨¦rrimo y rural de la provincia de Maputo, 150 kil¨®metros al norte de la capital mozambique?a. La suya es una lucha singular. El enemigo, un par¨¢sito microsc¨®pico poco conocido por su nombre (plasmodium), es m¨¢s famoso por la enfermedad que provoca: la malaria. Pretenden erradicar en esta zona una dolencia que no solo asuela su territorio, sino buena parte del continente. Si lo consiguen, quiz¨¢s sean el ejemplo que la ciencia y la comunidad internacional necesitan para plantarle definitivamente cara a un mal que en 2015 mat¨® a 438.000 personas y produjo 214 millones de casos nuevos.

De un meg¨¢fono salen las instrucciones en portugu¨¦s que organizan a este batall¨®n de luchadores contra la malaria: "?Reuni¨®n de supervisores en el porche!", "?Equipo 21, que pase a recoger medicamentos!", "?Los que ya tengan material, que salgan al campo!", "?Acordaos de que la caja rosa es para ni?os de seis meses a dos a?os!", "?Separad y contad los consentimientos de menores y adultos antes de poneros en la fila!". Al otro lado del altavoz, Beatriz Galatas, una investigadora espa?ola de 25 a?os, trata de poner orden en esta troupe. Su misi¨®n es el reparto masivo de f¨¢rmacos (MDA, por sus siglas en ingl¨¦s) entre una poblaci¨®n iletrada y dispersa que vive, en su gran mayor¨ªa, en casas de ca?a o madera y adobe, con techos de lata que a duras penas resisten ¡ªsi lo hacen¡ª las embestidas de las tormentas de la estaci¨®n de lluvias; sin agua corriente ni electricidad; a merced de los pozos que tienen a una hora caminando ¡ªo media, o dos o tres, seg¨²n su suerte¡ª y sin m¨¢s luz que la que les aporta el potent¨ªsimo sol del verano austral.

El proyecto cuenta con una financiaci¨®n de 21 millones de euros de sus dos grandes impulsoras, la Fundaci¨®n Bill y Melinda Gates y la Obra Social de la Caixa

Este despliegue est¨¢ al servicio de la Alianza Mozambique?a hacia la Eliminaci¨®n de la Malaria en Mozambique, bautizada como Maltem, que pretende terminar con la enfermedad en toda la provincia de Maputo para 2020. El primer paso es conseguirlo en Magude, un distrito de 51.000 habitantes, para despu¨¦s seguir avanzando hacia el resto de departamentos. Consiste en aplicar todos los recursos disponibles contra la dolencia para comprobar si es posible erradicarla por completo dentro de una zona en un corto periodo de tiempo. Sus armas son mosquiteras, insecticidas y medicamentos, todas herramientas imperfectas, pero que se han mostrado eficaces para luchar contra el par¨¢sito. Gracias a ellas, en los ¨²ltimos 15 a?os la mortalidad ha ca¨ªdo un 60%, con lo que se han evitado seis millones de muertes en el mundo, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Saud (OMS).

De forma muy resumida, el plan pasa por tres grandes fases. La primera, fumigar todos los hogares para acabar con el mayor n¨²mero posible de mosquitos anopheles, el vector de la enfermedad, es decir, el que provoca los contagios llevando el par¨¢sito de unas personas a otras mediante su picadura. La segunda, medicar a toda la poblaci¨®n con un f¨¢rmaco que no solo elimina al plasmodium de su hu¨¦sped, sino que tiene un efecto profil¨¢ctico y evita que vuelva a infectarse en cuatro o cinco semanas. En dos fases de MDA, para prolongar la acci¨®n del f¨¢rmaco, la poblaci¨®n estar¨ªa libre de malaria durante algo m¨¢s de dos meses. Teniendo en cuenta que los mosquitos viven alrededor de cuatro semanas, nacer¨ªa al menos una generaci¨®n entera de insectos que no tendr¨ªan par¨¢sito que transmitir, ya que por mucho que picasen a las personas, no lo encontrar¨ªan en su sangre. Una tercera fase consistir¨¢ en monitorizar los ¡ªprevisiblemente¡ª pocos casos que surjan tras las dos primeras para reforzar la medicaci¨®n y fumigaci¨®n en los hogares concretos donde aparezcan brotes y en sus alrededores.

El plan de erradicaci¨®n puede ser el ejemplo que la ciencia y la comunidad internacional necesitan para plantarle definitivamente cara a un mal que en 2015 mat¨® a 438.000 personas y produjo 214 millones de casos nuevos

Sobre el papel, este ser¨ªa el fin de la enfermedad en Magude. Idealmente, extendi¨¦ndola a cada vez m¨¢s lugares, la eliminaci¨®n de la epidemia en zonas cada vez mayores. Pero la tentaci¨®n de pensar que la ejecuci¨®n exitosa de este plan resulta sencilla se desvanece r¨¢pidamente cuando se tienen en cuenta todos los obst¨¢culos que pueden interponerse en el camino. Contrariamente a lo que muchos preguntan a los responsables del Maltem, el desplazamiento de mosquitos for¨¢neos que lleguen portando el par¨¢sito de otras zonas no es, a priori, uno de ellos. A pesar de que no se conoce exactamente cu¨¢nto puede viajar este insecto a lo largo de su vida, los especialistas calculan que no m¨¢s de un par de kil¨®metros en condiciones normales, siete u ocho con vientos, seg¨²n explica Luc¨ªa Fern¨¢ndez, investigadora del departamento de entomolog¨ªa de ISGlobal, la organizaci¨®n que aporta buena parte del conocimiento cient¨ªfico al Centro de Investigaci¨®n en Salud de Mozambique (CISM), instituci¨®n ejecutora de este ambicioso proyecto. Pero existen muchas otras posibles trabas: migraciones de personas que traigan la enfermedad de otros territorios, rechazo a la medicaci¨®n por prejuicios culturales o por mera superstici¨®n, resistencia de los mosquitos a los insecticidas... Con todas ellas est¨¢n lidiando a medida que se presentan. Precisamente, el Maltem es un plan piloto que pretende generar la evidencia cient¨ªfica necesaria para saber si esto que resulta tan aparentemente simple escrito en negro sobre blanco es realmente eficaz, cu¨¢nto cuesta, cu¨¢les son las dificultades a las que se enfrenta y cu¨¢les los imprevistos que ni siquiera se hab¨ªan barajado.

Cuenta Eusebio Macete, director del CISM, que todo comenz¨® hace aproximadamente dos a?os y medio en Barcelona. Por entonces, los avances cient¨ªficos iban haciendo entrever que la erradicaci¨®n de la malaria era posible y que no solo hab¨ªa que aspirar a ir reduciendo el n¨²mero de muertes y casos, que era hasta hace muy poco la estrategia de la OMS. Esto fue lo que impuls¨® a la comunidad internacional a proponerse como meta reducir un 90% los casos y muertes para 2030, algo que se incluy¨® entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible que la asamblea general de la ONU firm¨® el pasado septiembre. En este contexto, Macete participaba en un curso de eliminaci¨®n de la malaria con unos colegas de Zambia, el ¨²nico lugar donde se hab¨ªa probado una aproximaci¨®n similar a la que ahora se desarrolla en Magude. ¡°Charlando, pensamos que pod¨ªa ser interesante probar en Mozambique, un pa¨ªs end¨¦mico, y a partir de ah¨ª surgi¨® la idea¡±, recuerda Macete. En esas conversaciones, entre otros, estaba Pedro Alonso, anterior responsable del CISM, por entonces director de ISGlobal y actual director del programa de Malaria de la OMS, que bajo su liderazgo tiene la propuesta firme de terminar de una vez por todas con la enfermedad. ¡°El Ministerio de Sanidad del pa¨ªs acogi¨® bien la idea. En principio barajamos realizar el proyecto piloto en una isla, cuyas condiciones, la entrada y salida de personas, est¨¢n m¨¢s controladas y es m¨¢s f¨¢cil rastrear los contagios. Pero pronto pensamos que lo mejor ser¨ªa hacerlo en un entorno m¨¢s realista, con los inconvenientes que se dan en la mayor¨ªa de lugares¡±, contin¨²a relatando. Y as¨ª se decidieron por Magude, distrito fronterizo con Sud¨¢frica y con un 9% de la poblaci¨®n infectada por el par¨¢sito ¡ªlo que no quiere decir que necesariamente desarrollen los s¨ªntomas¡ª, un porcentaje relativamente bajo para el pa¨ªs ¡ªque en algunas zonas supera el 50%¡ª, pero suficiente para comprobar si la erradicaci¨®n es efectiva.

Para formar esta alianza que hoy es Maltem, adem¨¢s del Ministerio de Sanidad de Mozambique, el CISM y una quincena de organizaciones internacionales m¨¢s, fueron imprescindibles dos socios: la Fundaci¨®n Bill y Melinda Gates, y La Caixa, que a trav¨¦s de su Obra Social ya hab¨ªa promovido el propio ISGlobal. Ambas instituciones impulsan y sufragan este proyecto piloto con 21 millones de euros.

La estrategia es usar herramientas que se han mostrado eficaces pero insuficientes: fumigaci¨®n, mosquiteras y medicamenos

De todo este dinero, solo una peque?a parte (209.000 euros) van destinados a comprar medicamentos. Se trata de un f¨¢rmaco de ¨²ltima generaci¨®n contra la malaria, de nombre comercial Eurartesim, que combina dos principios activos y que, aunque ha recibido la preaprobaci¨®n necesaria de la OMS, todav¨ªa no es de uso corriente. Lo realmente costoso es toda la infraestructura t¨¦cnica, log¨ªstica y el conocimiento cient¨ªfico necesario para hacer llegar las pastillas y la fumigaci¨®n a los hogares, as¨ª como para analizar los resultados posteriores. Con este objetivo, lo primero fue reclutar a estos 538 trabajadores que forman el ej¨¦rcito contra la malaria. Pr¨¢cticamente los ¨²nicos requisitos eran saber leer y escribir y hablar shangana, el dialecto de Magude, donde la mayor¨ªa de los habitantes no entiende el portugu¨¦s, el idioma oficial de Mozambique.

El reclutamiento empez¨® el pasado septiembre. Hasta finales de octubre recibieron un curso de formaci¨®n de 40 horas en el que no solo ten¨ªan que aprender lo que era la malaria, algo que muchos solo sab¨ªan de o¨ªdas, sino a explic¨¢rselo a personas que en algunos casos no hab¨ªan visto a un m¨¦dico en su vida, a tomar muestras de sangre, a apuntar todos los datos en tabletas con geolocalizaci¨®n ¡ªque sirven para que el programa est¨¦ permanentemente actualizado y sepa d¨®nde y cu¨¢ntas p¨ªldoras se han repartido¡ª, a hacer pedagog¨ªa para que los lugare?os no se sientan amenazados por esta invasi¨®n a su territorio.

Tras toda esta preparaci¨®n, la escena del altavoz se produjo a mediados de noviembre. A partir de ah¨ª, salieron en parejas a bordo de una veintena de veh¨ªculos a peinar todo el distrito. Aunque no fue ni mucho menos lo frecuente, en un peque?o poblado recibieron a los visitantes con un machete. ¡°Poco despu¨¦s del primer d¨ªa de reparto hab¨ªa muerto una mujer que ten¨ªa un c¨¢ncer muy avanzado. Es dif¨ªcil hacerles entender que falleci¨® a causa del tumor y no de la pastilla contra la malaria que tom¨®¡±, explica Galatas. El rumor se extendi¨® y encontraron algunos problemas para repartir la medicaci¨®n, que los vecinos tienen que aceptar firmando un consentimiento informado que, de forma muy simple, explica en qu¨¦ consiste el experimento y para qu¨¦ sirve el f¨¢rmaco que est¨¢n tomando. Muchas de ellas est¨¢n firmadas con la huella dactilar.

538 trabajadores formaron el ej¨¦rcito contra la malaria que pein¨® un distrito disperso y rural de 51.000 habitantes para repartir medicamentos

Aunque no estaba previsto encontrarse con machetes ¡ªtambi¨¦n se toparon con elefantes que pasaban por all¨ª y obligaron a retrasar las visitas¡ª, s¨ª que sospechaban que pod¨ªan surgir recelos en la comunidad. Desde el principio, contaron con la ayuda de Junior, un mediador comunitario que ya hab¨ªa trabajado con el CISM en otras ocasiones. ¡°Fui a hablar con la gente de este poblado para explicarles que no quer¨ªamos envenenarlos ni nada parecido, que eran un plan para erradicar la malaria. Tuve que tomarme las pastillas delante de ellos para que me creyeran, pero finalmente todos accedieron¡±, explica. Tras la primera ronda de MDA, aproximadamente un 80% de la poblaci¨®n hab¨ªa tomado las pastillas. Del resto, muy pocos se negaron; simplemente no estuvieron localizables o eran ni?os demasiado peque?os, embarazadas o enfermos, tres grupos para los que el f¨¢rmaco est¨¢ contraindicado.

Paralelamente a este trabajo con las personas, se desarrolla la labor con el otro gran protagonista de la malaria: el mosquito. Desde principios de 2015 se comenzaron las fumigaciones en las viviendas y, a lo largo de todo el plan, el departamento de entomolog¨ªa va cazando ejemplares de las viviendas desde primera hora de la ma?ana para analizarlos en el laboratorio y comprobar si portan el par¨¢sito, para saber en qu¨¦ medida va reduci¨¦ndose su presencia. Tambi¨¦n experimentan para conocer la resistencia a los insecticidas que se usan. Se encontraron con la sorpresa de que el que se utiliza para impregnar las mosquiteras, una de las principales herramientas contra la malaria, est¨¢ perdiendo efectividad. Es, hasta el momento, uno de los hallazgos del Maltem en esa b¨²squeda de generaci¨®n de evidencia cient¨ªfica.

El resultado de esta guerra contra la malaria, si este plan podr¨¢ aplicarse a otros lugares, todav¨ªa no se conoce. Este enero comenzar¨¢ la segunda ronda de MDA y en los meses posteriores habr¨¢ que hacer el seguimiento de incidencia de la enfermedad y los mosquitos. Los resultados de la primera batalla, con todas las cautelas ante un plan tan experimental, fueron muy positivos. Si la primera semana de diciembre de 2014 se registraron en Magude 117 casos de malaria, la misma de 2015, tras la administraci¨®n masiva de f¨¢rmacos, fueron solamente 15. Son muchos los factores que pudieron influir (como que se produjeron menos lluvias y, por lo tanto hab¨ªa menos insectos), pero con una ca¨ªda tan espectacular, los investigadores del Malten est¨¢n muy esperanzados con este camino liquidar al maldito plasmodium.