Un Gobierno federal para la sanidad universal

La facilidad con la que se ha incluido al Ministerio de Sanidad en el posible intercambio de responsabilidades pol¨ªticas en la investidura fracasada puede sugerir una idea falsa de la situaci¨®n del sistema sanitario espa?ol. La sanidad p¨²blica sufre un grave proceso de deterioro debido a la reducci¨®n de los recursos destinados a su funcionamiento. Pero tambi¨¦n a aspectos organizativos no resueltos que afectan a la vertebraci¨®n, estructura y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS). Su decadencia es percibida por la poblaci¨®n, que, en repetidos bar¨®metros sanitarios y estudios del CIS, viene identificando como uno de los problemas que m¨¢s preocupan el acceso a los servicios sanitarios, afectados por prolongadas listas de espera y su p¨¦rdida de calidad, y como prioritaria la mejora de la coordinaci¨®n de las competencias ejercidas por las comunidades aut¨®nomas en Sanidad.

La descentralizaci¨®n que implant¨® el Estado de las autonom¨ªas ha supuesto un impulso en el desarrollo de la estructura y capacidad asistencial de los servicios de salud en toda Espa?a y una mejora de la atenci¨®n sanitaria en las regiones con menor renta. Al mismo tiempo, ese proceso ha tenido efectos no deseados que es imprescindible corregir.

El principal resultado de la insuficiente articulaci¨®n auton¨®mica de la sanidad es la aparici¨®n de desigualdades territoriales en el acceso a esos servicios: calendarios vacunales diferentes en distintas comunidades, dificultades para obtener la prescripci¨®n farmac¨¦utica en una comunidad distinta de la de residencia, rechazo o demora de la atenci¨®n en una comunidad diferente de la propia, diferencias en las listas de espera en distintos territorios. Se ha producido tambi¨¦n la ruptura de las econom¨ªas de escala de las que deber¨ªa beneficiarse el conjunto del SNS mediante un sistema de compras ¨²nico, previsto en la Ley General de Sanidad (LGS), pero inexistente en la realidad, y la ausencia de una m¨ªnima planificaci¨®n coordinada, que ha derivado en la multiplicaci¨®n innecesaria de servicios y hospitales, que deterioran la eficiencia de su funcionamiento.

Tres d¨¦cadas despu¨¦s de que la LGS de 1986 estableciera la constituci¨®n de un Sistema Nacional de Salud universal, y dos de que el Pacto de Toledo de 1997 ordenara armonizar la financiaci¨®n sanitaria mutualista, persisten sistemas privilegiados a trav¨¦s de las mutualidades de funcionarios Muface, Mugeju e Isfas. Su mantenimiento afecta al car¨¢cter universal del derecho a la protecci¨®n sanitaria y a la realidad de la desigualdad de su ejercicio.

Por su parte, la restricci¨®n de los presupuestos sanitarios tras la crisis econ¨®mica ha producido una descapitalizaci¨®n material y de personal de la red sanitaria p¨²blica, que ha derivado en beneficio de los centros de titularidad privada con ¨¢nimo de lucro, y de las compa?¨ªas privadas de seguro. El desarrollo de unos y otros de manera territorialmente asim¨¦trica, conforme a sus propios intereses, se ha venido a sumar a las desigualdades auton¨®micas y sociales en el acceso a la atenci¨®n sanitaria.

Hay que reforzar el Ministerio de Sanidad con medidas que permitan evitar la dispersi¨®n ineficiente de las pol¨ªticas

Esos problemas de funcionamiento que presenta el Estado auton¨®mico no se deben resolver mediante una recentralizaci¨®n de las funciones sanitarias. Por el contrario, las reformas necesarias deben orientarse en la l¨ªnea de completar el desarrollo auton¨®mico en este terreno, que hasta ahora ha tenido un car¨¢cter exclusivamente descentralizador, en un sentido que lo acerque al de los Estados federales. En ¨¦stos, la cooperaci¨®n y la lealtad entre las entidades federadas, al servicio de intereses universalizadores compartidos, suponen la puesta en com¨²n de responsabilidades y poderes, atribuyendo el ejercicio de una parte de ellas a un ¨®rgano federal que disponga de mecanismos de intervenci¨®n financiera que permitan compensar las desigualdades en capacidad fiscal de aqu¨¦llas.

La aplicaci¨®n en Espa?a de una organizaci¨®n federativa que supere el debate competencial podr¨ªa ser objeto de una nueva LGS, que podr¨ªa avanzar en el sentido indicado sin necesidad de una reforma previa de la Constituci¨®n. Una reforma sanitaria as¨ª deber¨ªa complementarse con el establecimiento de unas condiciones espec¨ªficas de la financiaci¨®n sanitaria dentro del modelo de financiaci¨®n auton¨®mica general, garantizando una financiaci¨®n sanitaria equitativa y suficiente para todas las comunidades, a la vez que se gestiona de manera eficiente el gasto del conjunto del SNS. La modificaci¨®n de la composici¨®n y el funcionamiento del Senado como c¨¢mara de representaci¨®n territorial puede ofrecer posibilidades complementarias de seguimiento y control de la gesti¨®n de la protecci¨®n sanitaria universal por las comunidades que no se dan en la actualidad.

El desarrollo de esas pol¨ªticas requiere, sin embargo, de estructuras de gobierno que permitan y potencien que se lleven a cabo. Un an¨¢lisis de la evoluci¨®n del Ministerio de Sanidad a lo largo de las ¨²ltimas legislaturas permite se?alar que su evoluci¨®n ha sido la contraria.

La adscripci¨®n de las entidades gestoras de las prestaciones sanitarias de las mutualidades de funcionarios a departamentos ministeriales (Hacienda, Justicia, Defensa) distintos del de Sanidad genera una oportunidad objetiva de cuestionar el car¨¢cter universal e igualitario del ejercicio del derecho a la protecci¨®n sanitaria por todos los ciudadanos espa?oles.

La atribuci¨®n al INSS, dependiente del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social,de los mecanismos de reconocimiento y las bases de datos de la poblaci¨®n con derecho a la protecci¨®n sanitaria del SNS, choca con el papel principal que deber¨ªa representar Sanidad en el mantenimiento de las condiciones universales del SNS.

El Instituto de Salud Carlos III fue concebido como el ¨®rgano central dirigido a coordinar las pol¨ªticas de salud p¨²blica y las de investigaci¨®n, as¨ª como las de formaci¨®n del personal sanitario, tanto el de gesti¨®n como el asistencial. El deterioro de esas funciones, que ha tenido lugar en paralelo a la segregaci¨®n del Instituto de la estructura del Ministerio de Sanidad, ha supuesto consecuencias negativas en esos terrenos, que, en el caso de la investigaci¨®n y la formaci¨®n ha derivado en la delegaci¨®n de facto de esas funciones a las empresas privadas, las farmac¨¦uticas y las escuelas de negocios en sus terrenos respectivos.

Otro problema principal del sistema sanitario es el aumento del gasto farmac¨¦utico derivado de la introducci¨®n de nuevos f¨¢rmacos con precios injustificadamente altos. Una situaci¨®n que es imprescindible abordar desde las administraciones sanitarias con una estructura negociadora propia del SNS de m¨¢ximo nivel cient¨ªfico, solvente, firme, coordinada y com¨²n. Una estructura as¨ª se ha sustituido por una multiplicaci¨®n ineficaz de agencias de evaluaci¨®n tecnol¨®gica auton¨®micas independientes y un sistema de fijaci¨®n de precios de los medicamentos a aplicar al SNS en el que intervienen en defensa de intereses distintos los ministerios de Hacienda e Industria, adem¨¢s del de Sanidad.

En el desarrollo del sistema de financiaci¨®n auton¨®mica ha desaparecido cualquier intervenci¨®n del Ministerio de Sanidad no solo en la determinaci¨®n de la cuant¨ªa global de los fondos a destinar a estas pol¨ªticas, sino tambi¨¦n en su distribuci¨®n entre las comunidades, eliminando a la vez la posibilidad de una distribuci¨®n complementaria de una parte de los mismos para afianzar la cohesi¨®n del SNS y el mantenimiento de sus condiciones universales en su gesti¨®n por aqu¨¦llas.

Promover la coordinaci¨®n y cooperaci¨®n necesarias en el SNS en un sentido federal debe, por eso, empezar por reforzar la constituci¨®n del Ministerio de Sanidad mediante medidas estructurales que permitan evitar la dispersi¨®n ineficiente de las pol¨ªticas citadas. Un desarrollo sanitario que puede servir de orientaci¨®n, est¨ªmulo y modelo para el avance en otros sectores hacia la evoluci¨®n federal necesaria del Estado auton¨®mico espa?ol.

Junto a Javier Rey, exsecretario del Consejo Interterritorial del SNS; Pedro Sabando, exsubsecretario de Sanidad y consejero de Sanidad de la CA de Madrid; Fernando Lamata, exsecretario general de Sanidad y exconsejero de Sanidad de Madrid, y Ram¨®n G¨¢lvez Zalo?a, exgerente de hospital y del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, firman este art¨ªculo Antonio Barber¨¢ Molina, internista y miembro de la Marea Blanca (Barcelona); Carlos Barra Gal¨¢n, exgerente de hospital y director provincial del INSALUD; Jos¨¦ Ignacio Cuervo Argud¨ªn, exgerente de hospitales, teniente de alcalde del Ayuntamiento de Barcelona y delegado del Gobierno de la Generalitat catalana en Madrid; Abel Novoa Jurado, editor del blog NO Gracias de Murcia; Luis Palomo Cobos, editor de la Revista Salud 2000 de la FADSP (C¨¢ceres); Josep Manel Picas, director m¨¦dico de AP y hospitales y experto en tecnolog¨ªas de la informaci¨®n (Barcelona); Carlos Ponte Mittelbrun, presidente de la Plataforma por la Salud y la Sanidad P¨²blica de Asturias; Juan Sim¨® Mi?ana, editor del blog Salud, Dinero y Atenci¨®n Primaria (Pamplona); Antonio Sitges-Serra, catedr¨¢tico de Cirug¨ªa UAB y vicepresidente de la Asociaci¨®n Federalistes d¡¯Esquerres (Barcelona) y Eduardo Spagnolo de la Torre, m¨¦dico epidemi¨®logo y experto en gesti¨®n sanitaria (Barcelona).