¡°Queremos cronificar el c¨¢ncer de pulm¨®n para que los pacientes se puedan morir de otra cosa¡±

El c¨¢ncer de pulm¨®n es el que m¨¢s vidas se cobra: en 2018, mat¨® a 1,76 millones de personas, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud. Esta semana, se han reunido en Barcelona 7.000 profesionales de la medicina para compartir los avances globales en su investigaci¨®n y tratamiento, durante el Congreso Mundial sobre C¨¢ncer de Pulm¨®n. Presiden el evento tres onc¨®logos catalanes, entre los que se encuentra el doctor Ram¨®n Rami-Porta (Barcelona, 1956), jefe cl¨ªnico del servicio de Cirug¨ªa Tor¨¢cica del Hospital Universitario M¨²tua Terrassa. Durante cuatro d¨¦cadas de trabajo, ¨¦l ha visto progresar de primera mano el tratamiento de los pacientes de c¨¢ncer, y ha participado en esta evoluci¨®n con el desarrollo de un nuevo sistema de estadificaci¨®n de los tumores, unificado y reconocido internacionalmente para la toma de decisiones en oncolog¨ªa tor¨¢cica. Por esta tarea recibi¨® en 2017 la m¨¢xima distinci¨®n ¡ªel Merit Award¡ª de la Asociaci¨®n Internacional para el Estudio del C¨¢ncer de Pulm¨®n, organizadora del congreso. El doctor comparte las conclusiones del encuentro durante el ¨²ltimo d¨ªa de reuniones en Barcelona.

Pregunta. ?Qu¨¦ ha cambiado en los ¨²ltimos 10 a?os para un paciente reci¨¦n diagnosticado con c¨¢ncer de pulm¨®n?

Respuesta. Tenemos nuevos tratamientos. En cirug¨ªa, ha habido avances, no tanto sobre lo que se hace dentro del t¨®rax, sino en la forma de acceder al pulm¨®n. En este congreso se han presentado dos ensayos cl¨ªnicos, uno de Reino Unido y uno de China, que comparan lo que llamamos cirug¨ªa toracosc¨®pica con la cirug¨ªa abierta ¡ªen la que separan las costillas para operar¡ª. La primera es una cirug¨ªa m¨ªnimamente invasiva, en la que se realizan uno, dos o tres agujeritos, para poner la c¨¢mara de v¨ªdeo y luego los instrumentos a trav¨¦s de los otros agujeros. Los ensayos cl¨ªnicos han observado que la cirug¨ªa m¨ªnimamente invasiva tiene el mismo valor oncol¨®gico, pero adem¨¢s el paciente sufre menos dolor y la recuperaci¨®n es m¨¢s r¨¢pida.

P. ?Ya es una cirug¨ªa habitual?

Los ensayos cl¨ªnicos han observado que la cirug¨ªa m¨ªnimamente invasiva tiene el mismo valor oncol¨®gico, pero adem¨¢s el paciente sufre menos dolor y la recuperaci¨®n es m¨¢s r¨¢pida

R. La cirug¨ªa m¨ªnimamente invasiva la hacemos desde hace veinte a?os, pero no hab¨ªa un estudio cl¨ªnico bien dise?ado, prospectivo, que la avalase. Ahora ya se han hecho dos. Creo que esto va a convencer a aquellos cirujanos tor¨¢cicos que todav¨ªa se resist¨ªan un poco a utilizar la cirug¨ªa m¨ªnimamente invasiva.

P. ?Y cuando el c¨¢ncer se ha extendido y no se puede operar?

R. El avance m¨¢s espectacular de estos ¨²ltimos diez a?os, de lo que se est¨¢ hablando mucho en el congreso, es en dos tipos de tratamiento sist¨¦mico: lo que llamamos terapias diana y la inmunoterapia. La quimioterapia que conocemos todos es un medicamento en vena, que va a todo el cuerpo y afecta tanto a las c¨¦lulas malignas como a las normales. Pero ahora entendemos mejor la intimidad de la c¨¦lula tumoral: sabemos que el c¨¢ncer se debe a una alteraci¨®n en el ADN de la c¨¦lula, y que esta alteraci¨®n gen¨¦tica se traduce en cambios metab¨®licos que permiten a la c¨¦lula perpetuarse, evitando el proceso de muerte celular. Cada vez se conocen m¨¢s mutaciones, y para ellas empieza a haber medicaci¨®n espec¨ªfica; se han dise?ado f¨¢rmacos para contrarrestar estas alteraciones metab¨®licas y volver a la normalidad, favorecer que la c¨¦lula anormal se muera. Estas terapias diana ahora mismo son de primera l¨ªnea en el estadio IV de c¨¢ncer, la met¨¢stasis, con tasas de respuesta de en torno a 70%, mientras que antes era la quimioterapia sist¨¦mica, con una tasa de respuesta del 30%. Esto no cura el c¨¢ncer. No hay que dar falsas expectativas, pero s¨ª reduce mucho la progresi¨®n, reduce el radio tumoral, con buena calidad de vida del paciente, y prolonga la supervivencia.

La otra v¨ªa es potenciar la inmunidad del paciente para superar el tumor, la inmunoterapia. Los linfocitos son las c¨¦lulas blancas que controlan la actividad de las c¨¦lulas normales, incluyendo las tumorales. Hay unos enganches que unen la c¨¦lula tumoral con el linfocito, y as¨ª desactivan la capacidad que tiene el linfocito para actuar sobre la c¨¦lula tumoral. Ciertos medicamentos destruyen esta uni¨®n y restituyen la capacidad del linfocito para atacar a la zona tumoral, esto es la inmunoterapia. Antes, con met¨¢stasis solo se usaba quimioterapia, nada m¨¢s. Ahora no. Ahora, conociendo el perfil molecular del tumor, podemos tener otras terapias que son m¨¢s personalizadas para cada paciente.

P. ?Se consigue as¨ª que menos gente muera de c¨¢ncer de pulm¨®n, o el objetivo es extender la esperanza y la calidad de vida de los pacientes?

Antes, con met¨¢stasis solo se usaba quimioterapia, nada m¨¢s. Ahora, conociendo el perfil molecular del tumor, podemos tener otras terapias que son m¨¢s personalizadas para cada paciente

R. Con la terapia diana viven m¨¢s a?os, porque antes, cuando un tumor metast¨¢sico no respond¨ªa a la quimioterapia, era solo cuesti¨®n de semanas o de meses. Ahora hay pacientes con estadio IV, es decir, con met¨¢stasis, que viven a?os: se cronifica la enfermedad. Raramente se cura en el sentido de que tengamos constancia de que desaparece completamente la enfermedad. Pero s¨ª que ha supuesto un impacto en el pron¨®stico muy importante. La quimioterapia hab¨ªa llegado a un techo, no hab¨ªa medicamentos nuevos. Adem¨¢s, la quimioterapia es una esclavitud: el paciente tiene que ir al hospital, al d¨ªa siguiente lo pasa mal, hay que dar tratamientos para evitar los efectos secundarios, los v¨®mitos, mareos... En cambio la terapia diana es una pastilla. Tambi¨¦n tendr¨¢ algunos efectos secundarios, pero se tolera mucho mejor que la quimioterapia.

P. La ciencia est¨¢ impulsando estos avances en diagn¨®stico y tratamiento. ?Qu¨¦ hay de la prevenci¨®n?

R. La mejor prevenci¨®n es eliminar o reducir el h¨¢bito tab¨¢quico, pero pasa lo siguiente: si hoy dej¨¢ramos de fumar todos, tendr¨ªamos c¨¢ncer de pulm¨®n durante d¨¦cadas, porque el da?o que hacen los agentes cancer¨ªgenos del tabaco no es inmediato. Es decir, desde que una c¨¦lula normal de la mucosa bronquial se transforma en cancerosa, hasta que nosotros identificamos por radiograf¨ªa o por TAC (tomograf¨ªa axial computarizada) un tumor de un cent¨ªmetro o de dos cent¨ªmetros, han podido pasar a?os. De hecho, a veces el paciente se extra?a. Muchos de nuestros pacientes son exfumadores y nos dicen: "Pero doctor, hace m¨¢s de diez a?os que no fumo". S¨ª, pero es que el da?o ya estaba hecho. Globalmente, yo soy pesimista: va a bajar la incidencia en Am¨¦rica del Norte y en Europa, porque tenemos leyes antitabaco que cada vez se cumplen m¨¢s, pero las compa?¨ªas tabaqueras van a los pa¨ªses donde hay menos regulaci¨®n: China, India, el sudeste asi¨¢tico.

P. ?Qu¨¦ otros factores de riesgo se pueden evitar?

R. La contaminaci¨®n, sobre todo: atmosf¨¦rica y de radiaciones, como el gas rad¨®n que hay en el suelo de ciertas zonas. Pero no olvidemos que tambi¨¦n hay mutaciones espont¨¢neas del ADN y mecanismos de reparaci¨®n del ADN que, cuando fallan, pueden producir c¨¢ncer de pulm¨®n en un paciente que no sea fumador y que viva en el Pirineo con un aire sano. Luego hay algunos c¨¢nceres, como el retinoblastoma [de ojo], que se pueden heredar, porque se pasa una mutaci¨®n que facilita ese c¨¢ncer. Son esos cuatro factores, pero en nuestro contexto la m¨¢s importante es el tabaco: m¨¢s del 85% de nuestros pacientes son fumadores o exfumadores.

Si hoy dej¨¢ramos de fumar todos, tendr¨ªamos c¨¢ncer de pulm¨®n durante d¨¦cadas, porque el da?o que hacen los agentes cancer¨ªgenos del tabaco no es inmediato

P. ?Ser¨ªa ¨²til y factible hacer campa?as de detecci¨®n precoz, como ocurre con el c¨¢ncer de mama o el de colon?

R. En Estados Unidos se ha realizado un estudio de screening ¡ªcribado¡ª de c¨¢ncer de pulm¨®n, el National Lung Screening Trial (NLST). En Europa hubo otro, el Nelson. Los dos han sido positivos porque en el grupo cribado se han detectado m¨¢s tumores precoces y estos se han tratado. Al cabo de los a?os, hay una diferencia del 20% entre la rama de personas que se crib¨® con TAC de baja dosis y los que no. En este congreso lo hemos hablado: es incontrovertible que el cribado para escanear de c¨¢ncer de pulm¨®n es ¨²til. Todo lo que se haga para intentar diagnosticar un tumor en la fase m¨¢s precoz va a favor del paciente, porque no da tiempo a que se desarrolle localmente ni que haga met¨¢stasis, mejora mucho el pron¨®stico. ?Pero qu¨¦ pasa en otros pa¨ªses? Que en Sudam¨¦rica no hay screening y en Espa?a tampoco.

P. ?Por falta de recursos?

R. S¨ª, habr¨ªa que comprar m¨¢s esc¨¢neres, y es una actividad que, a mi entender, no se puede introducir en la pr¨¢ctica cl¨ªnica de los radi¨®logos, porque ya est¨¢n hasta el tope. Adem¨¢s, Espa?a es un pa¨ªs de fumadores. Si hay que hacer un cribado de pacientes de una cierta edad, que suelen ser desde los 45 o 50 a?os hasta los 75 a?os, que sean fumadores o exfumadores, hay que hacer miles y miles de esc¨¢neres. Se necesitan m¨¢s m¨¢quinas y m¨¢s personal, con lo cual se encarece mucho. S¨ª que hay un avance que a la larga va a abaratar los programas de screening: la ultra-selecci¨®n por an¨¢lisis de sangre. En la zona donde se quiera realizar el cribado, se pueden buscar marcadores tumorales en la sangre de los individuos. Entonces se hace TAC solo a esa poblaci¨®n m¨¢s limitada que tiene los biomarcadores de c¨¢ncer en la sangre. Esto reduce el coste de todo el proyecto.

P. ?Le parece una buena idea que la gente averig¨¹e su riesgo gen¨¦tico de c¨¢ncer con pruebas personales de ADN?

R. A veces se pueden detectar cosas que no tienen tratamiento, y eso tiene repercusiones en la psicolog¨ªa del paciente. Si te sale que tienes riesgo de c¨¢ncer de pulm¨®n, puedes, en todo caso, evitar todos los agentes cancer¨ªgenos. Por ejemplo, si a mi me saliera una predisposici¨®n gen¨¦tica al c¨¢ncer de pulm¨®n, yo har¨ªa lo imposible por no fumar. Tambi¨¦n tratar¨ªa de observar el rad¨®n del suelo, si voy a una zona de riesgo que no est¨¢ asfaltada, por ejemplo. Hay gente que se ha extirpado los dos pechos por detectar una predisposici¨®n gen¨¦tica al c¨¢ncer de mama, pero no se pueden extirpar los dos pulmones. Yo creo que es una decisi¨®n muy personal y no se puede recomendar a la poblaci¨®n un an¨¢lisis masivo del ADN. Cuanta m¨¢s informaci¨®n se tiene, mejor, pero luego hay que saber digerir esa informaci¨®n. Depende de cada caso.

Globalmente, yo soy pesimista: va a bajar la incidencia en Am¨¦rica del Norte y en Europa, porque tenemos leyes antitabaco que cada vez se cumplen m¨¢s, pero las compa?¨ªas tabaqueras van a los pa¨ªses donde hay menos regulaci¨®n: China, India, el sudeste asi¨¢tico

P. ?Qu¨¦ pol¨ªtica de salud p¨²blica echa en falta todav¨ªa?

R. Yo creo que las leyes las tenemos. Hace treinta a?os no se cumpl¨ªan, pero ahora s¨ª: no se fuma en lugares p¨²blicos, ni en transportes, ni en hospitales. En todo caso, lo que s¨ª har¨ªa es educaci¨®n, en las escuelas, desde peque?os. Creo que nos falta explicar bien en el colegio a lo que se arriesga uno por empezar a fumar o a consumir alcohol, porque es moda o porque hay presi¨®n de colegas. Por otro lado, las plantaciones de tabaco tampoco se pueden eliminar de la noche a la ma?ana, hay much¨ªsima gente que vive de eso y no tiene la culpa. Tiene que haber programas a largo plazo para ir sustituyendo todos esos negocios ¡ªdesde la plantaci¨®n, la recolecci¨®n, la distribuci¨®n, todo¡ª para no dejar desempleadas a millones de personas.

P. ?Nos asomamos ya a un futuro sin c¨¢ncer?

R. Globalmente, no lo s¨¦; de cada 100 pacientes no seleccionados con c¨¢ncer de pulm¨®n, solo 15 seguir¨¢n vivos a los cinco a?os. Pero yo creo que el c¨¢ncer de pulm¨®n se curar¨¢, aunque no de forma inmediata, y ser¨¢ con combinaciones de terapias. Esta ¨²ltima d¨¦cada, hemos visto avances muy importantes que cronifican la enfermedad, pero la gente se sigue muriendo de c¨¢ncer de pulm¨®n. Ahora frenamos el tumor, prolongamos la supervivencia, pero no hay una curaci¨®n como cuando se cura una neumon¨ªa con antibi¨®ticos. Y quiz¨¢s es a lo que debemos aspirar: no tanto a curar la enfermedad, sino a cronificarla para que el paciente no muera de c¨¢ncer de pulm¨®n, sino que conviva con ¨¦l, tomando medicaci¨®n. Que a lo mejor se pueda morir de otra cosa. Vamos por ah¨ª.