Oncogeriatr¨ªa, cuando el c¨¢ncer sobreviene m¨¢s all¨¢ de los 65 a?os

M¨¢ximo Juli¨¢n recorre cada d¨ªa 25 kil¨®metros al volante del coche hasta llegar a su hospital y someterse durante horas a un tratamiento de quimioterapia. Tiene leucemia. Tras el mismo, vuelve a conducir para deshacer el camino que le lleva a casa. Nada excepcional, salvo la edad de M¨¢ximo: ha cumplido 85 a?os. ¡°Este es el primer a?o que estoy con tratamiento, me ponen quimioterapia durante siete d¨ªas y descanso otros siete, ya he recibido tres sesiones y los resultados de los an¨¢lisis son buenos. No tengo efectos secundarios¡±, cuenta este en¨¦rgico octogenario. Ante la pregunta de si dud¨® a la hora de aceptar tratarse con quimioterapia a su edad, contesta sin titubear: ¡°Estaba tan mal que lo ¨²nico que quer¨ªa es que me pusieran algo para mejorar, me daba lo mismo que fuera quimioterapia. Ten¨ªa anemia, me encontraba muy cansado, no sal¨ªa de la cama, y llegu¨¦ a necesitar cuatro trasfusiones de sangre. Ahora, con el tratamiento, estoy muy bien¡±. M¨¢ximo fue valorado por la Unidad de Oncohematogeriatr¨ªa del Instituto Catal¨¢n de Oncolog¨ªa (ICO) y considerado apto para recibir quimioterapia. ¡°El tratamiento que se le administra es el est¨¢ndar para aquellos pacientes que no son candidatos a recibir un trasplante. De momento, lo est¨¢ tolerando bien, han mejorado los s¨ªntomas que presentaba y todos sus par¨¢metros anal¨ªticos¡±, confirma la doctora Maite Antonio Rebollo, especialista en medicina interna y geriatr¨ªa y coordinadora de la Unidad de Oncohematogeriatr¨ªa del ICO.

M¨¢s c¨¢ncer en personas mayores

El caso de M¨¢ximo es uno m¨¢s de los muchos que nutren la estad¨ªstica del c¨¢ncer en los mayores de 65 a?os en Espa?a. ¡°El 61% de los nuevos casos de c¨¢ncer se da en personas con m¨¢s de 65 a?os (y solo el 4% en menores de 39 a?os), por lo que claramente el c¨¢ncer es una enfermedad asociada al envejecimiento¡±, apunta Jos¨¦ Augusto Garc¨ªa Navarro, presidente de la Sociedad Espa?ola de Geriatr¨ªa y Gerontolog¨ªa (SEGG). El aumento de la esperanza de vida en las ¨²ltimas d¨¦cadas es un indicador positivo del nivel de desarrollo de la poblaci¨®n, pero tambi¨¦n lleva impl¨ªcito un mayor riesgo de desarrollar c¨¢ncer. Por ejemplo, solo en mieloma m¨²ltiple, una enfermedad que representa el 10% de todo el c¨¢ncer de la sangre y que afecta sobre todo a personas mayores, se estima que en Espa?a podr¨ªa haber cerca de 6.000 pacientes, seg¨²n datos del Grupo Espa?ol de Hematogeriatr¨ªa (GEHEG). ¡°La edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo del c¨¢ncer¡±, subraya Garc¨ªa Navarro. Llamativo tambi¨¦n es el dato de mortalidad por c¨¢ncer en este segmento de la poblaci¨®n: ¡°Del total de la mortalidad por c¨¢ncer, el 75% se da en los mayores de 65 a?os. Hay que tener en cuenta que en estas personas se acumulan, adem¨¢s, otras enfermedades cr¨®nicas que pueden complicar el pron¨®stico¡±, explica el geriatra. Pero la onc¨®loga Remei Blanco, del Consorcio Sanitario de Terrasa, en Barcelona, a?ade otra raz¨®n a la elevada mortalidad: ¡°La supervivencia es m¨¢s baja en los pacientes mayores porque muchas veces se tratan de manera sub¨®ptima, ya que hay una tendencia a considerar que estas personas no deben recibir determinados tratamientos, por ejemplo en c¨¢ncer de mama, donde la aplicaci¨®n de la quimioterapia despu¨¦s de la cirug¨ªa baja a partir de los 50-60 a?os¡±.

?Tratar o no tratar?

La tendencia parece estar virando hacia el tratamiento, previa valoraci¨®n por el geriatra. ¡°Siempre es necesario valorar la relaci¨®n riesgo/beneficio de tratar el c¨¢ncer y en ning¨²n caso se ha de excluir al paciente por motivos de edad. Solo si no se consigue mejor¨ªa en la calidad de vida (mejor control de los s¨ªntomas, como el dolor, la astenia, la falta de aire, etc.) se debe dejar de tratar¡±, sentencia el presidente de la SEGG. Algo en lo que coinciden todos los especialistas consultados en este reportaje. La nueva tendencia viene marcada por la incorporaci¨®n de tratamientos novedosos que son mejor tolerados que la quimioterapia. ¡°Los nuevos f¨¢rmacos (biol¨®gicos, inmunoterapia, tratamientos hormonales) se toleran muy bien y consiguen controlar la enfermedad en muchos casos mejor que la quimioterapia, pero son m¨¢s caros. Aunque, por ahora, no hay limitaci¨®n por edad para administrar estos medicamentos¡±, detalla la onc¨®loga. Tambi¨¦n matiza que existen determinadas quimioterapias que no se utilizan en ancianos: antraciclinas y cisplatino.

Incluso en mieloma m¨²ltiple, una enfermedad que suele diagnosticarse entre los 65 y 70 a?os, se ofrece la posibilidad de someterse a trasplante de m¨¦dula aut¨®logo (con c¨¦lulas del propio paciente) con 70 a?os, un procedimiento que requiere recibir previamente quimioterapia intensiva. ¡°Se plantea hasta los 70 a?os de forma general, si el paciente est¨¢ en buen estado f¨ªsico. Por encima de los 70 se valora el estado funcional de cada paciente y los riesgos. Y la quimioterapia se administra ajustada a la edad¡±, aclara Jorge Gayoso, hemat¨®logo con m¨¢s de 20 a?os de experiencia en trasplante de m¨¦dula y responsable del Plan de M¨¦dula de la Organizaci¨®n Nacional de Trasplantes (ONT).

Una vez planteado el tratamiento, ?c¨®mo reacciona el paciente? Un estudio realizado con 83 mayores de 70 a?os con c¨¢ncer de pulm¨®n para comprobar sus preferencias a la hora de decidir tratarse con quimioterapia, concluye que la supervivencia es el principal objetivo para m¨¢s de la mitad de ellos, por delante del alivio de s¨ªntomas. En el lado opuesto se sit¨²an los que no quieren tratarse: un trabajo reciente dirigido por la doctora Maite Antonio Rebollo en pacientes con c¨¢ncer de colon de 75 o m¨¢s a?os, revel¨® que un 15% de los 141 candidatos a quimioterapia rechaz¨® el tratamiento. ¡°Eran candidatos a tratamiento adyuvante tras la cirug¨ªa y decidieron no recibirlo¡±, comenta Rebollo. En cualquier caso, insiste, es el paciente quien debe decidir, no la familia, salvo que no tenga sus facultades plenas.

Tanto para quienes renuncian a tratarse de forma activa como para quienes que no son candidatos a hacerlo, existe otra opci¨®n: ¡°Debe ponerse en marcha un tratamiento, a veces m¨¢s complejo, sintom¨¢tico y de acompa?amiento¡±, recomienda el geriatra Jos¨¦ Augusto Garc¨ªa.

Medir el perfil de fragilidad

La clave en la atenci¨®n al paciente mayor reside en determinar su perfil de fragilidad antes de instaurar el tratamiento. Es decir, el geriatra estima su esperanza de vida y su estado general de salud para que el onc¨®logo establezca el tratamiento. ¡°Por ejemplo, para decidir si ponemos un tratamiento adyuvante (quimioterapia tras cirug¨ªa) en un c¨¢ncer de mama, le preguntamos al geriatra cu¨¢l es la esperanza de vida de la paciente. Si es muy corta (un mes o un a?o), no tiene sentido administrarle quimioterapia¡±, aclara la onc¨®loga.

La selecci¨®n inicial del paciente seg¨²n su perfil de fragilidad ayuda a elegir el tratamiento m¨¢s adecuado e influye en la supervivencia. As¨ª se desprende de un estudio reciente llevado a cabo con 85 ancianos mayores de 75 a?os con c¨¢ncer de pulm¨®n. ¡°Los pacientes que se trataron con quimioterapia y radioterapia, que es una combinaci¨®n muy t¨®xica, si eran seleccionados por su perfil de fragilidad, ten¨ªan resultados de supervivencia y toxicidad exactos a la poblaci¨®n joven¡±, explica Maite Antonio Rebollo, autora del trabajo.

Las unidades de oncogeriatr¨ªa son vitales para seleccionar adecuadamente al paciente. Sin embargo, ¡°solo algunos centros disponen de ellas¡±, avisa el presidente de la Sociedad Espa?ola de Geriatr¨ªa y Gerontolog¨ªa. La valoraci¨®n geri¨¢trica incluye distintos aspectos del paciente: exploraci¨®n f¨ªsica, pruebas de laboratorio, situaci¨®n cognitiva, comorbilidad o enfermedades asociadas, polimedicaci¨®n, etc. Y en funci¨®n de toda esa informaci¨®n se clasifica al paciente en tres categor¨ªas: robusto, fr¨¢gil y paciente con incapacidad. ¡°Esta clasificaci¨®n es muy ¨²til para visualizar el perfil de fragilidad, pero a la hora de tomar decisiones, lo ideal es hacerlo en unidades multidisciplinares donde puedes compartir informaci¨®n con otros especialistas¡±, matiza la doctora Rebollo.

Dentro de 10 a?os (en 2029), Espa?a tendr¨¢ 11,3 millones de personas mayores de 64, seg¨²n una simulaci¨®n realizada por el Instituto Nacional de Estad¨ªstica. El equivalente a casi toda la poblaci¨®n actual de Andaluc¨ªa, Castilla y Le¨®n, y Cantabria. Cifra que se incrementar¨¢ hasta los 15,8 millones en 45 a?os. Una poblaci¨®n creciente que necesitar¨¢ tratamientos cada vez m¨¢s personalizados y la incorporaci¨®n de unidades de oncogeriatr¨ªa en la mayor¨ªa de los hospitales. ¡°Muchas veces, las adaptaciones de los sistemas sanitarios van m¨¢s lentas que los cambios sociales¡±, concluye la onc¨®loga Remei Blanco.