Centenarios en el quir¨®fano: los hospitales se adaptan a un paciente cada vez m¨¢s frecuente

Trinidad L¨®pez ha vivido las guerras mundiales y las dos grandes epidemias del ¨²ltimo siglo. Tambi¨¦n la Segunda Rep¨²blica, la dictadura de Franco y el resurgir de la democracia en Espa?a. 103 a?os ¡ª104 en junio¡ª dan para mucho. Y los que le quedan, dice: ¡°Hasta que Dios quiera¡±. De salud anda bien, con poco m¨¢s que los achaques de la edad y la recuperaci¨®n de una fractura de f¨¦mur que la llev¨® al quir¨®fano del Hospital Sant Pau de Barcelona en enero. Pero ahora ya camina ¡°igual que antes¡±, ...

Trinidad L¨®pez ha vivido las guerras mundiales y las dos grandes epidemias del ¨²ltimo siglo. Tambi¨¦n la Segunda Rep¨²blica, la dictadura de Franco y el resurgir de la democracia en Espa?a. 103 a?os ¡ª104 en junio¡ª dan para mucho. Y los que le quedan, dice: ¡°Hasta que Dios quiera¡±. De salud anda bien, con poco m¨¢s que los achaques de la edad y la recuperaci¨®n de una fractura de f¨¦mur que la llev¨® al quir¨®fano del Hospital Sant Pau de Barcelona en enero. Pero ahora ya camina ¡°igual que antes¡±, asegura. A pesar de los a?os, operarla era la mejor opci¨®n. Y su caso no es excepcional. Como ella, un pu?ado de centenarios pasan por la sala de cirug¨ªa cada a?o, normalmente por fracturas de f¨¦mur o cadera. La edad, por s¨ª sola, ya no es un factor determinante para decidir no operar, explican los expertos consultados, sino que se atiende m¨¢s a la situaci¨®n general del paciente, a si puede soportar la agresi¨®n de la cirug¨ªa y si la intervenci¨®n mejorar¨¢ su calidad de vida.

En Espa?a, hay unas 18.000 personas de m¨¢s de 100 a?os, m¨¢s del doble de las que hab¨ªa dos d¨¦cadas atr¨¢s (en 2001, eran 8.766). Cada a?o, los espa?oles ganan terreno a la muerte: la esperanza de vida en hombres y mujeres ha pasado de 75 y 82 a?os, respectivamente, en 1999, a 81 y 86 en 2019, seg¨²n el Instituto Nacional de Estad¨ªstica. La demograf¨ªa ha cambiado en la calle y en el quir¨®fano, explica Marta Pascual, jefa de secci¨®n de cirug¨ªa colorrectal del Hospital del Mar de Barcelona: ¡°La edad media de la gente que operamos es cada vez mayor y esto ir¨¢ aumentando. Esta situaci¨®n nos ha hecho tener una mente m¨¢s abierta y evaluar, m¨¢s que el n¨²mero de a?os, la calidad de vida del paciente y la situaci¨®n integral del enfermo¡±.

La edad no es primordial, coincide Marco Inzitari, geriatra y director del Parc Sanitari Pere Virgili de Barcelona: ¡°La decisi¨®n de operar depende de c¨®mo est¨¢ la persona, no del DNI. Depende de la reserva funcional del paciente y de su pron¨®stico¡±. Como Trinidad L¨®pez, que ten¨ªa cuerda para rato y a la semana de la operaci¨®n ya estaba dada de alta y caminaba con ayuda del andador que siempre le acompa?a. ¡°Yo estoy bien, estoy muy contenta. No tengo ning¨²n problema¡±, asegura. Catalu?a realiz¨® en 2021 60 intervenciones quir¨²rgicas a mayores de 100 a?os, 51 en 2020 y 72 en 2019.

En un estudio de casos publicado en la revista JAMA en 1985, el cirujano estadounidense Marc Katlic ya lo advert¨ªa: ¡°A medida que nuestra poblaci¨®n envejece, los m¨¦dicos ver¨¢n un n¨²mero creciente de personas de la tercera edad que requieren cirug¨ªa¡±. Entonces, los centenarios en el quir¨®fano eran casos excepcionales: seis personas de entre 100 y 104 a?os hab¨ªan entrado a la sala de operaciones del Hospital General de Massachusetts entre 1979 y 1983, por ejemplo.

El cirujano explicaba sus casos: una amputaci¨®n por encima de la rodilla, una colecistectom¨ªa (extirpaci¨®n de la ves¨ªcula biliar), una fractura de cadera, un recambio del marcapasos... ¡°El centenario ya ha sido probado por la vida y se encuentra excepcionalmente en forma. La selectividad y la atenci¨®n meticulosa a los detalles siguen siendo primordiales en el tratamiento de estos pacientes, pero la cirug¨ªa electiva no debe postergarse, ni negarse la cirug¨ªa de emergencia al centenario sobre la base de la edad cronol¨®gica¡±, zanjaba.

Desde entonces, las intervenciones a centenarios han dejado de ser an¨®malas. Siguen siendo infrecuentes, eso s¨ª, porque las personas que llegan a esa edad son pocas en n¨²meros absolutos, pero ya no son casos tan raros. Sobre todo, en los quir¨®fanos de traumatolog¨ªa. Seg¨²n el Instituto Catal¨¢n de la Salud, la empresa p¨²blica que aglutina ocho grandes hospitales en Catalu?a, en los ¨²ltimos tres a?os se han realizado cerca de un centenar de operaciones a mayores de 100 a?os, a raz¨®n de una treintena anual. La inmensa mayor¨ªa, por fracturas de f¨¦mur, pero tambi¨¦n por tumores, problemas card¨ªacos o, incluso, cataratas.

Alta fragilidad

Lo m¨¢s importante, insiste Julio de Caso, coordinador de la secci¨®n de Urgencias de Traumatolog¨ªa del Hospital Sant Pau de Barcelona, es la situaci¨®n del paciente: ¡°Cada vez nos encontramos m¨¢s nonagenarios y centenarios. El nivel de fragilidad es alto, pero si es una fractura de f¨¦mur, de entrada, lo operamos porque la idea es evitarle el dolor y que encamen. A no ser que el paciente est¨¦ en condiciones f¨ªsicas de final de vida o que su situaci¨®n basal no vaya a soportar la cirug¨ªa, intentamos operar siempre¡±. En su hospital suelen tener un caso al mes de centenarios: en marzo, por ejemplo, operaron a un se?or de 100 a?os y a una veintena de m¨¢s de 90.

La Sociedad Espa?ola de Cirug¨ªa Ortop¨¦dica y Traumatolog¨ªa (SECOT) se?ala que, en efecto, cada vez es m¨¢s frecuente ver pacientes con muchos a?os con fracturas en las extremidades inferiores que requieren intervenci¨®n quir¨²rgica. ¡°No solo para su posible recuperaci¨®n funcional, sino por su pron¨®stico vital, pues una fractura en un paciente de esta edad tiene una muy elevada mortalidad que solamente puede disminuirse si el paciente es intervenido quir¨²rgicamente lo m¨¢s urgentemente posible. Una vez estabilizada la fractura, el paciente puede salir de la cama lo antes posible¡±, apunta Jorge Albareda, miembro de la SECOT y jefe de Cirug¨ªa Ortop¨¦dica y Traumatolog¨ªa del Hospital Cl¨ªnico Lozano Blesa de Zaragoza. Lo m¨¢s com¨²n, agrega, es la fractura de cadera.

Las intervenciones a estos pacientes por motivos traumatol¨®gicos suelen ser urgentes y la toma de decisi¨®n requiere un balance de riesgos y beneficios. De Caso se?ala que, al tratarse de pacientes fr¨¢giles, ¡°la gran preocupaci¨®n es el riesgo de hemorragias y que, dependiendo de las patolog¨ªas de base, pasar por la intervenci¨®n puede agravar esas dolencias¡±. Pero las alternativas terap¨¦uticas, en algunos casos, son escasas, avisa Albareda: ¡°Cuando se produce una fractura de cadera se pone en serio peligro su vida, por la hemorragia que siempre se produce en toda fractura de estas caracter¨ªsticas y que agravan otras patolog¨ªas, sobre todo card¨ªacas, casi siempre presentes a estas edades centenarias. La cirug¨ªa se hace pr¨¢cticamente imprescindible, incluso por encima de su estado general. Es su ¨²nica posibilidad de supervivencia¡±.

Pero no solo se practican operaciones urgentes, como las fracturas. Tambi¨¦n hay cirug¨ªas programadas. En Asturias, por ejemplo, que es la comunidad aut¨®noma m¨¢s envejecida, entre 2019 y 2021 se operaron 24 pacientes de entre 99 y 104 a?os, seg¨²n la Consejer¨ªa de Sanidad. La inmensa mayor¨ªa (el 71%), por lesiones cut¨¢neas o de tejidos blandos compatibles con tumores, y operaciones de cataratas. En Catalu?a, los datos del Departamento de Salud tambi¨¦n reportan, adem¨¢s de intervenciones por problemas o fracturas en cadera y f¨¦mur, operaciones oculares, procedimientos en la uretra y sustituciones de generadores de marcapasos.

Para los pacientes de m¨¢s edad, sobre todo, mayores de 85 a?os, el Hospital del Mar dispone de un programa de prehabilitaci¨®n quir¨²rgica, para preparar a los enfermos para que lleguen al quir¨®fano en las mejores condiciones posibles, explica Pascual: ¡°Hacemos una valoraci¨®n inicial de c¨®mo est¨¢ f¨ªsica y psicol¨®gicamente y hacemos un balance entre la fragilidad que tiene y la agresi¨®n que supone la cirug¨ªa¡±. Los candidatos a la intervenci¨®n hacen ejercicios previos de funcionalidad f¨ªsica y respiratoria, caminan, mejoran la alimentaci¨®n y se les hace una evaluaci¨®n psicol¨®gica para prepararlos para la intervenci¨®n. Solo aquellos muy fr¨¢giles, que tienen una pobre calidad de vida y el beneficio de la operaci¨®n ser¨¢ bajo o nulo, se rechazan. Y siempre contando con el consenso de la familia, matiza Pascual.

Extremar la vigilancia

Cada vez hay m¨¢s decisiones compartidas fruto de una valoraci¨®n integral de estos pacientes tan fr¨¢giles, sostiene Javier Garc¨ªa, presidente de la Sociedad Espa?ola de Anestesiolog¨ªa y Reanimaci¨®n. Las operaciones no requieren una operativa especial ni infraestructuras extraordinarias, pero s¨ª ¡°extremar los cuidados en la monitorizaci¨®n de los pacientes¡±, valora el anestesi¨®logo. ¡°Requieren una monitorizaci¨®n extrema para detectar precozmente cualquier evento que pueda surgir porque una persona fr¨¢gil no tolera bien una ca¨ªda de la oxigenaci¨®n, de la presi¨®n arterial o la frecuencia card¨ªaca¡±. De hecho, usan los f¨¢rmacos anest¨¦sicos con los menores efectos secundarios posibles para no alterar la funci¨®n cardiovascular. Los cuidados deben comenzar antes de la cirug¨ªa para optimizar el estado del enfermo y vigilar al m¨¢ximo la intervenci¨®n y el posoperatorio.

Actualmente ya hay tambi¨¦n mecanismos para predecir la evoluci¨®n de los pacientes, asegura Inzitari, que trabaja en esta l¨ªnea de investigaci¨®n: ¡°Hemos visto que, aplicando un test sencillo de funci¨®n f¨ªsica, donde se mira la velocidad a la que anda el paciente o su equilibrio, podemos predecir de forma afinada el riesgo de complicaciones posoperatorias, como el delirium, la dificultad de recuperaci¨®n funcional o el alargamiento de la estancia hospitalaria¡±.

El envejecimiento demogr¨¢fico obliga a repensar el abordaje terap¨¦utico de los pacientes m¨¢s mayores y protocolizar las actuaciones, explican los expertos. Para balancear las decisiones y no caer en el encarnizamiento terap¨¦utico con procedimientos in¨²tiles para el paciente, pero tampoco pecar de edadismo, avisa Inzitari: ¡°Eso se evita haciendo una valoraci¨®n individualizada y discuti¨¦ndolo con la persona. La direcci¨®n que estamos llevando es buena, pero hay que protocolizar m¨¢s las f¨®rmulas colaborativas y de prehabilitaci¨®n del paciente y reforzar la toma de decisiones compartidas con el anciano¡±.

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