La otra cara de la reforma sanitaria

A no ser que las fren¨¦ticas mentiras de la derecha hayan conseguido embaucarles, ya saben todos ustedes que la Ley de Sanidad Asequible, m¨¢s conocida como Obamacare, ha empezado a cumplir su primer objetivo: que millones de estadounidenses sin seguro, muchos de los cuales estaban a punto de acabar en un asilo, puedan tener cobertura. Por supuesto, se dan cuenta de que los fallos inform¨¢ticos que complicaron la inscripci¨®n en los primeros d¨ªas ¡ªy que tanto alegraron e hicieron sentirse superiores a sus oponentes¡ª confirman que existe una enorme demanda popular. Seguramente han adivinado que la verdadera misi¨®n de los extorsionistas republicanos y sus adinerados patrocinadores era hacer desaparecer la ley a toda velocidad, antes de que la mayor¨ªa de los ciudadanos comprendiera que era una maravilla y, por tanto, se convirtiera en algo pol¨ªticamente intocable.

Lo que tal vez no sepan es que la Ley de Sanidad Asequible est¨¢ empezando tambi¨¦n a conseguir, a la chita callando, su segundo gran prop¨®sito: impulsar la reforma del sistema de salud de Estados Unidos, demasiado costoso y de escaso rendimiento. Lo m¨¢s ir¨®nico es que quienes tendr¨ªan que estar aplaudiendo con m¨¢s fuerza ese triunfo son los republicanos, porque no se est¨¢ consiguiendo a base de decretos oficiales, sino casi por completo mediante incentivos de mercado.

Aprovechando sobre todo el poder de mercado de Medicare y algo de dinero inicial, la nueva ley ha espoleado una ola de innovaci¨®n y eficacia. Y, aunque los nuevos mercados de seguros que est¨¢n abri¨¦ndose afectar¨¢n aproximadamente a 1 de cada 10 estadounidenses (los dem¨¢s estamos ya cubiertos por planes privados de las empresas o por programas del gobierno como Medicare), estas reformas estructurales pueden tener repercusiones para todos los pacientes y todos los contribuyentes.

¡°Este es el 90% de la historia, lo que no llega a los titulares¡±, dice Sam Glick, que observa la reforma de la sanidad en la firma consultora Oliver Wyman.

Desde que se aprob¨® la Ley de Sanidad hace tres a?os, han surgido en todo el pa¨ªs m¨¢s de 370 centros m¨¦dicos innovadores, las denominadas organizaciones de sanidad responsable, y hay otros 150 centros en marcha. En ellos, Medicare y las aseguradoras privadas recompensan econ¨®micamente a los m¨¦dicos cuando sus pacientes necesitan menos estancias hospitalarias, visitas a urgencias y cirug¨ªas, todo lo contrario de lo que se ped¨ªa tradicionalmente a los m¨¦dicos. Cuanto m¨¢s dinero ahorra el centro, m¨¢s dinero reparten las aseguradoras participantes. Y la mejor forma de ahorrar costes (que es tambi¨¦n, por suerte, la mejor forma de mantener con vida a los pacientes) es darse cuenta de los problemas antes de que se conviertan en emergencias m¨¦dicas.

Como consecuencia, las organizaciones de sanidad responsable se han convertido en el Silicon Valley de la atenci¨®n preventiva, unos laboratorios de innovaci¨®n impulsados por la energ¨ªa emprendedora de una empresa emergente.

Estas organizaciones han hecho grandes inversiones en tecnolog¨ªa de la informaci¨®n para poder estudiar los historiales de los pacientes e identificar a los que est¨¢n en m¨¢s situaci¨®n de riesgo, los que deb¨ªan haber ido ya a hacer sus chequeos, o los que no han comprado los medicamentos recetados y, por consiguiente, no se los han tomado. Entonces env¨ªan a unos equipos m¨¦dicos de intervenci¨®n r¨¢pida ¡ªuna especie de GEOS m¨¦dicos que incluyen m¨¦dicos, asesores sanitarios, coordinadores y enfermeros¡ª para convencer a los pacientes de que cuiden m¨¢s su salud.

Los defensores de estas reformas dicen que est¨¢n transformando toda la medicina, desde el tratamiento de la enfermedad hasta el trato al paciente y, en definitiva, el trato a la poblaci¨®n.

En Cornerstone Health Care, una organizaci¨®n con 250 m¨¦dicos en Carolina del Norte, los pacientes con un historial de insuficiencia cardiaca reciben una llamada diaria de una enfermera que les pide que se suban a la b¨¢scula y le digan lo que pesan, el mejor indicador precoz de una emergencia inminente. El siguiente paso, cuenta Grace Terrell, la presidenta de Cornerstone, ser¨¢ dar a esos pacientes unas b¨¢sculas que transmitan el peso de forma directa y autom¨¢tica a la enfermera. (¡°Si la N.S.A. es el Gran Hermano, nosotros somos la Gran Madre¡±, dice Terrell a prop¨®sito del programa de vigilancia de peso.) A los enfermos de diabetes se les invita a pedicuras baratas. ?Por qu¨¦? Porque los diab¨¦ticos, como es sabido, son muy vulnerables a sufrir infecciones que pueden desembocar en la amputaci¨®n, y una de las causas m¨¢s corrientes de esas infecciones son las u?as encarnadas. (La empresa pionera en estos dos programas fue CareMore, una compa?¨ªa californiana que administra cl¨ªnicas para pacientes de Medicare y se ha convertido en un modelo fundamental desde la aprobaci¨®n de Obamacare.)

La Heritage Provider Network, una vasta organizaci¨®n de sanidad responsable con sede en California, ofrece a los pacientes afiliados a Medicare clases de baile gratuitas, lecciones de cocina saludable y excursiones al casino en las que, durante el trayecto en autob¨²s, se llevan a cabo juegos para ejercitar la mente. La Greater Buffalo United Accountable Healthcare Network, un centro nuevo con siete m¨¦dicos en el norte del estado de Nueva York, est¨¢ construyendo un gimnasio y una cocina donde ense?ar a guisar a sus pacientes, que en general pertenecen a minor¨ªas ¨¦tnicas y proceden de zonas urbanas degradadas.

¡°Antes, casi todos los m¨¦dicos estaban en una cinta continua¡±, es decir, siguiendo la misma rutina, dice Ra¨²l V¨¢zquez, director ejecutivo del centro de Buffalo. Ahora est¨¢n reinventando la sanidad para los grupos m¨¢s desfavorecidos, y con el sentimiento de estar cumpliendo una misi¨®n.

No estamos hablando de esa medicina ¨¦pica que convierte a los cirujanos en dioses y los servicios de urgencias en material para Hollywood. No creo que en Anatom¨ªa de Grey vayamos a ver ning¨²n episodio en el que le cortan las u?as a ning¨²n paciente. Pero estos servicios est¨¢n haciendo frente a la vergonzosa realidad, reiterada una y otra vez en todos los estudios, de que los estadounidenses pagan por la sanidad mucho m¨¢s que otros pa¨ªses desarrollados, y no tienen mejores resultados. Para ocuparse de este problema, Obamacare ha seguido el consejo de Willie Sutton y ha decidido acercarse adonde est¨¢ el dinero y concentrar los recursos en las personas menos sanas. Seg¨²n el bolet¨ªn Kaiser Health News, el 1% m¨¢s enfermo de los pacientes representa el 21% del coste sanitario; el 5% m¨¢s enfermo representa la mitad del coste total.

¡°Hay organizaciones que est¨¢n reduciendo las visitas a urgencias entre un 15 y un 20%¡±, dice Glick. ¡°En los ingresos hospitalarios se ven reducciones de entre el 20 y el 30%. Esa es una gran diferencia, no solo en el coste sanitario sino tambi¨¦n en la calidad de la atenci¨®n¡±.

La se?al m¨¢s clara de que estas innovaciones est¨¢n empezando a extenderse es que han llamado la atenci¨®n de varios gigantes empresariales. Cadenas de farmacias como Walgreens y CVS est¨¢n asoci¨¢ndose con hospitales y organizaciones de sanidad responsable para ofrecer a los pacientes lugares a los que pueden acceder c¨®modamente y en facilidad para coordinar los tratamientos. Las empresas que m¨¢s gastan en los planes de salud de sus empleados est¨¢n d¨¢ndose cuenta de las ventajas que tiene el laboratorio de Obamacare. Walmart, la mayor empresa privada del pa¨ªs, est¨¢ empezando a trasladar en avi¨®n a los empleados que necesiten trasplantes u operarse del coraz¨®n o de la columna a hospitales de prestigio como la Cl¨ªnica Mayo o el Hospital de Cleveland, para garantizarles una soluci¨®n a la primera y evitar nuevos y costosos ingresos.

Obamacare ha tenido tambi¨¦n importantes efectos secundarios. Seg¨²n Catherine Dower, del Centro de Profesionales de la Salud en la Universidad de California en San Francisco, desde la entrada en vigor de la Ley de Sanidad Asequible, los estados han decidido atacar con m¨¢s decisi¨®n algunas leyes proteccionistas que impiden a profesionales muy cualificados ¡ªfarmac¨¦uticos, enfermeros, asistentes m¨¦dicos, t¨¦cnicos de emergencias¡ª proporcionar ciertos tipos de atenci¨®n primaria. California acaba de aprobar una ley que permitir¨¢ a los farmac¨¦uticos comprobar la tensi¨®n arterial y el nivel de colesterol antes de dispensar f¨¢rmacos anticonceptivos y contra el tabaco. Dejar que los farmac¨¦uticos presten unos servicios para los que no hacen falta siete a?os de formaci¨®n m¨¦dica har¨¢ que esos servicios sean m¨¢s baratos y m¨¢s c¨®modos, con lo que aumentar¨¢n las posibilidades de que los pacientes se cuiden mejor.

Dower dice que, aunque la profesi¨®n m¨¦dica oficial sigue resisti¨¦ndose a lo que considera una amenaza contra sus privilegios, muchos m¨¦dicos est¨¢n recibi¨¦ndolo con agrado y son conscientes de que pasar la prestaci¨®n de algunos de esos servicios a otros les deja m¨¢s tiempo para hacer lo que solo ellos pueden hacer. Y, dado que se prev¨¦ que va a haber alrededor de 29 millones de nuevos asegurados, trabajo no va a faltar.

El nuevo sistema no es perfecto, ni mucho menos. Como cont¨® Elisabeth Rosenthal en The New York Times la semana pasada, el Congreso cedi¨® ante el lobby de las farmac¨¦uticas y se neg¨® a que Medicare utilizara su poder adquisitivo para bajar los desmesurados precios de los medicamentos. Adem¨¢s, como ocurre con cualquier turbulencia, con la reforma de la sanidad habr¨¢ algunos que saldr¨¢n perdiendo. No todas las organizaciones nuevas saldr¨¢n adelante. Como los hospitales constituyen un tercio aproximado de nuestra factura de sanidad, son un blanco perfecto para quienes quieren recortar gastos; algunos no sabr¨¢n adaptarse y tendr¨¢n que cerrar. Rebajar costes en el sistema significa quitarle dinero a alguien. Es lo que el mundo empresarial llama ¡°destrucci¨®n creativa¡±.

Grace Terrell, de Cornerstone, dice que, de sus 250 m¨¦dicos, ¡°el 20% sigue diciendo ¡®Abajo Obamacare¡¯, si bien les gusta el enfoque de empresa privada; el 30% est¨¢ totalmente de acuerdo; y los dem¨¢s van m¨¢s deprisa que el mercado. Tal vez acabemos fracasando, pero estamos muy en vanguardia¡±.

Es posible que uno de los motivos por los que no hemos o¨ªdo hablar mucho de este aspecto de Obamacare es que es incre¨ªblemente complicado (Stephen M. Davidson, de la Universidad de Boston, ha escrito una concisa y comprensible gu¨ªa para entender la ley y sus consecuencias). Pero sospecho que en parte se debe tambi¨¦n al resentimiento sectario. Los dem¨®cratas eran apasionados partidarios de dar cobertura a quienes no ten¨ªan seguro, pero muchos habr¨ªan preferido un programa administrado por el Gobierno o, por lo menos, una alternativa p¨²blica. Lo que ha generado Obamacare es una reforma inspirada en el mercado que deber¨ªa gustar a los republicanos. Y eso nos obliga a preguntarnos hasta qu¨¦ punto se oponen a la ley por su contenido y hasta qu¨¦ punto por el mero odio a todo lo que tenga que ver con Barack Obama.

?Bill Keller es columnista y exdirector de The New York Times.

?Traducci¨®n de Mar¨ªa Luisa Rodr¨ªguez Tapia.

? The New York Times.