Las capacidades sanitarias de Latinoam¨¦rica, en peligro de desborde por el coronavirus

Con brotes activos, miles de casos y cientos de fallecidos, Latinoam¨¦rica ha entrado de lleno en la lucha frontal contra la covid-19. El grado de ¨¦xito en esta etapa depende de manera crucial de los recursos disponibles en cada pa¨ªs: el mayor peligro del virus es la sobrecarga de los sistemas de salud. En particular, su alta severidad (la enorme cantidad de enfermos que requieren atenci¨®n hospitalaria) combinada con su r¨¢pido contagio puede provocar picos de demanda como los que hemos visto en China, Espa?a o el norte de Italia, lugares donde se dedicaron hospitales enteros a lidiar exclusivamente con la epidemia.

Camas para hospitalizaci¨®n general, Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y ventiladores son los indicadores clave para medir capacidades. En su variante severa el SARS-CoV-2 provoca una enfermedad esencialmente respiratoria, as¨ª que si tenemos que aproximar el cuello de botella central para la atenci¨®n inmediata es con estas m¨¢quinas, normalmente parte del equipo b¨¢sico de las UCIs. No son datos f¨¢ciles de interpretar: por un lado, no hay una definici¨®n unificada estandarizada de qu¨¦ constituye una UCI, as¨ª que las comparaciones pueden ser enga?osas. Por otro, no existen inventarios p¨²blicos, accesibles, estandarizados en la regi¨®n. A partir de fuentes oficiales, varios medios han tratado de aproximar una cifra de ambas variables en las principales naciones latinoamericanas. Se trata de un cuadro inevitablemente incompleto, pero que da pistas sobre el estado de cada pa¨ªs.

No se trata de conteos exactos, sino meras aproximaciones que, en muchos casos, coinciden casi milim¨¦tricamente con el n¨²mero de UCIs en el pa¨ªs (tal cual sucede con el n¨²mero para Colombia). Nos ayudan en cualquier caso a hacernos una imagen relativa del cuello de botella, sobre todo si los contrastamos con el potencial de crecimiento de la pandemia.

La tasa de contagio (medida en epidemiolog¨ªa con los n¨²meros R, equivalente a la media de contagios por cada infectado) marca la velocidad de crecimiento. Por ahora, la mayor¨ªa de pa¨ªses latinoamericanos han conseguido bajarla de 2, pero a¨²n se mantiene por encima del n¨²mero m¨¢gico que permitir¨ªa su extinci¨®n: 1. Cuando R<1, el virus se asfixia porque cada persona infectada se lo transmite de media a menos de otra persona m¨¢s. Lo que muestra un ejercicio de proyecci¨®n te¨®rica es que casi cualquier n¨²mero R superior a 1 pone en aprietos a los sistemas sanitarios de la regi¨®n.

Cada gr¨¢fico acumula varias simulaciones (ilustrativas, no predictivas) de un brote epid¨¦mico aislado bajo tasas de contagio distintas, de m¨¢s r¨¢pida (1,8) a m¨¢s lenta (1,2). Las l¨ªneas verticales definen la capacidad m¨¢xima de cuidados intensivos en los pa¨ªses, ya sea poniendo dicho l¨ªmite al 50% (hay que tener en cuenta que habitualmente la mayor¨ªa de UCIs est¨¢n ocupadas, y que ¡®vaciar¡¯ la mitad ya ser¨ªa un logro por s¨ª mismo) o al 100% (lo cual equivaldr¨ªa a un esfuerzo tit¨¢nico, similar al que tuvieron que enfrentar regiones como Madrid o Lombard¨ªa, enteramente dedicadas al virus). Y cada brote est¨¢ definido por un color distinto seg¨²n asumimos un porcentaje de hospitalizados sobre total de infectados mayor o menor. Podemos tomar Islandia como referencia razonable: all¨ª, uno de cada cien casos detectados ha entrado en la UCI. Islandia nos sirve para calibrar el porcentaje porque han estado realizando testeos masivos, de manera que el denominador de la divisi¨®n (casos detectados) se aproxima bastante a la realidad (infectados totales). En Colombia, ese mismo porcentaje est¨¢ hoy algo por debajo del 4%, pero ello se debe casi con toda seguridad al infra-reporte de casos. Cualquier posibilidad por debajo de ese 1% debe ser visto como optimista, causado por ejemplo con la confirmaci¨®n de un tratamiento que permita reducir la severidad de la enfermedad. Pero ese escenario, ilustrado por las l¨ªneas m¨¢s bajas en los gr¨¢ficos de la simulaci¨®n, no es sino una especie de ¡®bala de plata¡¯ en la que no se debe confiar a ciegas.

El resultado del ejercicio es claro, y da v¨¦rtigo: a¨²n considerando estas reducidas tasas de hospitalizaci¨®n en UCI , a la mayor¨ªa de estas naciones les desbordar¨ªa completamente el pico de un brote epid¨¦mico de SARS-CoV-2 que mantuviese ritmos similares a los de la gripe estacional (cuyo R suele moverse en 1,6). Este desborde es, eso s¨ª, enormemente desigual: la crecida del tsunami se podr¨ªa aguantar m¨¢s en Brasil o Argentina que en Colombia o, en el caso m¨¢s precario, Per¨².

Este panorama es en no poca medida producto de d¨¦cadas de crecimiento asim¨¦trico de los sistemas de salud latinoamericanos. Miremos, por ejemplo, el indicador resumen m¨¢s claro y directo: gasto en sanidad por cabeza en cada pa¨ªs, y su evoluci¨®n durante todo el siglo XXI.

Efectivamente, existe un aumento progresivo en todos los pa¨ªses con una salvedad: Venezuela, donde la debacle que observamos en todos los dem¨¢s aspectos de la vida se refleja tambi¨¦n. La traducci¨®n de las im¨¢genes de hospitales en precarias condiciones es, precisamente, esta curva descendiente, que contrasta con la din¨¢mica opuesta en el otro r¨¦gimen autoritario de referencia en la regi¨®n, Cuba.?Pero m¨¢s all¨¢ de los casos extremos es interesante comprobar que son los pa¨ªses que probablemente part¨ªan de una mejor situaci¨®n ya hace dos d¨¦cadas los que m¨¢s han invertido en salud. Las diferencias se han agrandado en este tiempo: es verdad que hoy los sistemas de la regi¨®n est¨¢n mejor financiados para lidiar con una pandemia, pero no es menos cierto que la diferencia en sus efectos entre los pa¨ªses m¨¢s ricos (Argentina, Uruguay) y los m¨¢s pobres (Hait¨ª, Honduras, Guatemala) ser¨¢ m¨¢s aguda.

Pero aqu¨ª los matices son cruciales. Porque tanto el gasto como la disponibilidad espec¨ªfica de recursos debe ser necesariamente sometida a su contexto: ?c¨®mo est¨¢ distribuido el acceso a dichos recursos? ?Se ha invertido el dinero de manera que el resultado sea una mayor universalidad en el sistema? De nuevo, las divergencias emergen, aunque esta vez con un cierto patr¨®n.

En la salud, importa tanto qui¨¦n provee como qui¨¦n paga los servicios, y qui¨¦n puede acceder a ellos. En una regi¨®n trufada de inequidades, con coberturas asim¨¦tricas, esta cuesti¨®n es central para comprender de qu¨¦ manera afectar¨¢ a la poblaci¨®n una epidemia que inevitablemente va a estar con nosotros por un a?o o m¨¢s. Una manera de aproximar esto es observando, pa¨ªs a pa¨ªs, d¨®nde se somete directamente a los ciudadanos a la necesidad de pagar m¨¢s por los servicios de salud directamente de su bolsillo (no de fondos p¨²blicos ni de un seguro obligatorio). Si lo ponemos en com¨²n con la medida aproximada de la OMS y el Banco Mundial sobre grado de cobertura, veremos que lo uno va de la mano con lo otro: los sistemas m¨¢s asim¨¦tricos tambi¨¦n exigen m¨¢s financiaci¨®n directa de tratamientos concretos. La buena noticia es que en la mayor¨ªa de pa¨ªses este requerimiento ha disminuido en los ¨²ltimos a?os.

La mala es, una vez m¨¢s, las enormes diferencias pa¨ªs a pa¨ªs. En Guatemala, Honduras o M¨¦xico el ciudadano medio asume casi la mitad del gasto m¨¦dico; en Colombia, Argentina, Cuba no llega ni a un quinto.

El panorama de una regi¨®n que combina cuellos de botella en recursos espec¨ªficos (UCIs, ventiladores) con una distribuci¨®n asim¨¦trica de acceso y barreras de entrada para recibir tratamientos no es muy halag¨¹e?o ante una pandemia que va a requerir de esfuerzos conjuntos, exigiendo de la ciudadan¨ªa acciones de cuidado coordinadas. ¡°Tu salud es tan segura como la de la persona peor asegurada y peor cuidada de tu sociedad". La frase es del escritor Anand Giridharadas, y se refer¨ªa originalmente a las desigualdades de acceso de su pa¨ªs (EEUU), donde millones de personas ni siquiera cuentan con seguro m¨¦dico. Se ajusta, sin embargo, como un guante a la situaci¨®n de un continente de desigualdades sist¨¦micas regionales y fronteras porosas, dif¨ªciles de controlar: la salud del pa¨ªs con el sistema m¨¢s avanzado e inclusivo en Latinoam¨¦rica depender¨¢ en no poca medida durante esta pandemia de c¨®mo evolucione el brote en sus vecinos menos aventajados, donde el peso de la salud cae con mayor fuerza sobre los hombros de los ciudadanos con menos recursos. Es un buen momento, pues, para pensar en c¨®mo lograr que el gr¨¢fico que abr¨ªa este texto pase de la divergencia entre naciones, a la convergencia latinoamericana.

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Nota metodol¨®gica sobre la proyecci¨®n de demanda de UCIs en la regi¨®n. A partir de un modelo SEIR adaptado, he aproximado bajo diversos escenarios c¨®mo podr¨ªa comportarse la necesidad de unidades de cuidado intensivo d¨ªa a d¨ªa en los principales pa¨ªses de Latinoam¨¦rica (Argentina, Brasil Chile, Colombia, M¨¦xico, Per¨²). El modelo no tiene ninguna intenci¨®n predictiva formal. Es un ejercicio ilustrativo. Empieza y termina con un solo brote, sin que su limitaci¨®n sea impedimento para que se produzcan m¨¢s en el futuro: el conjunto de la poblaci¨®n no infectada permanence susceptible al contagio tras la ola epid¨¦mica representada en las curvas de casos diarios.

Los supuestos de partida son los siguientes:

1. Dos semanas de estancia media en la UCI para todos los pacientes.

2. R variable dentro de los m¨¢rgenes actuales medidos para Latinoam¨¦rica, a 15 de abril de 2020, por los propios datos compilados por Borja Andrino, Daniele Grasso y Kiko Llaneras en EL PAIS.

3. Porcentaje de infectados que requieren UCI variable entre un escenario realista-pesimista (2%) y uno extremadamente optimista (0,25%), escogidos con fines ilustrativos, que pivotan en torno a las mediciones realizadas en lugares donde la detecci¨®n de casos es particularmente eficaz (Islandia). La incertidumbre en torno a la cifra real de severidad aconseja el uso de un abanico de valores, en cualquier caso.

4. El n¨²mero de plazas disponibles se define a partir de reportes que parten de fuentes oficiales, disponibles aqu¨ª.