De la promesa de un sistema de salud como Dinamarca a la desaparici¨®n del Insabi: el ocaso de una de las grandes apuestas de L¨®pez Obrador

Era 1 de diciembre de 2018. Frente a un Z¨®calo a reventar, y entre cien compromisos, el presidente Andr¨¦s Manuel L¨®pez Obrador hizo esta promesa: ¡°Se har¨¢ realidad el derecho a la salud¡±. El prop¨®sito, dijo durante el discurso de su toma de protesta, era garantizar a los mexicanos atenci¨®n m¨¦dica y medicamentos gratuitos, empezando por las zonas m¨¢s pobres del pa¨ªs. ¡°Poco a poco se ir¨¢ ampliando el programa hasta que logremos, a mediados del sexenio, establecer un sistema de salud de primera, como en Canad¨¢ o en los pa¨ªses n¨®rdicos¡±, asegur¨® antes de que los gritos de la gente ahogaran sus palabras.

La ambiciosa promesa pasaba con reformar el d¨¦bil y fragmentado sistema de salud mexicano. Y sobre todo, mejorar la cobertura m¨¦dica de casi la mitad de la poblaci¨®n, los que quedan fuera de la seguridad social porque tienen trabajos informales. Un reto al que se lleva enfrentando M¨¦xico desde hace varias d¨¦cadas. Para cumplir su promesa, el 29 de noviembre de 2019, el Gobierno de L¨®pez Obrador cre¨® el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), a pesar del rechazo de la oposici¨®n. Este nuevo organismo represent¨® la disoluci¨®n del programa del Seguro Popular (SP), creado en 2003 por el expresidente Vicente Fox, precisamente, para dar cobertura a los trabajadores informales. Un sistema que funcionaba mediante la cobertura federal de un cat¨¢logo limitado de enfermedades y cuyo servicio era prestado por los sistemas estatales de salud. Por ese mecanismo de trasvase se colaron numerosas denuncias de irregularidades y malos manejos del dinero p¨²blico.

A eso se agarr¨® L¨®pez Obrador, que lleg¨® a decir que aquello no era ¡°ni seguro ni popular¡±. Su proyecto, sin embargo, centralizaba los recursos del SP, tanto los que ven¨ªan del Fondo de Protecci¨®n contra Gastos Catastr¨®ficos, que financiaba la atenci¨®n de las enfermedades m¨¢s graves, como el presupuesto asignado a los Estados. Y el cambio de mayor calado: abr¨ªa el cat¨¢logo a todo tipo de afecciones y medicamentos, en la promesa de una cobertura efectivamente universal en el pa¨ªs. A cuatro a?os, aquel ambicioso objetivo se ha venido abajo. El Insabi, que deb¨ªa marcar el camino hacia un sistema m¨¦dico como los pa¨ªses n¨®rdicos, es ya agua pasada. Los diputados de Morena ya han decidido su defunci¨®n, algo a lo que la oposici¨®n tampoco se ha opuesto. De acuerdo con expertos consultados por EL PA?S, el Insabi no funcion¨® por una mezcla de falta de planeaci¨®n y estrategia (empezando por la propia direcci¨®n del organismo, sin experiencia en el ramo de salud), objetivos muy ambiciosos, sin incrementar la inversi¨®n y, finalmente, por el golpe inesperado de la pandemia de covid-19.

¡°La promesa de un sistema de salud ni siquiera ha empezado. Es cierto que es algo que necesita ir construy¨¦ndose con mucho tiempo e inversi¨®n. Pero el problema es que no se han puesto ni los cimientos¡±, advierte Laura Flamand, investigadora del Colegio de M¨¦xico especializada en desigualdad y salud. Considera que no ha habido un diagn¨®stico ni un plan a la altura del reto de incorporar al sistema a m¨¢s de 60.000 personas y apunta a un ejemplo concreto: el desabasto de medicamentos ha golpeado a todos los espectros de pacientes, desde los oncol¨®gicos a los psiqui¨¢tricos.

L¨®pez Obrador borr¨® del mapa el sistema de compra y distribuci¨®n de medicamentos que durante a?os llevaban a cabo el IMSS (la seguridad social mexicana) y las empresas farmac¨¦uticas. Esgrimiendo de nuevo el argumento de la corrupci¨®n, decidi¨® que todas las compras las centralizara Hacienda y una empresa p¨²blica llevara a cabo la distribuci¨®n. Despu¨¦s, esa responsabilidad pas¨® al propio Insabi, en cooperaci¨®n con la agencia especializada de la ONU. Y ahora, con los nuevos cambios, pasar¨¢ de nuevo al IMSS. ¡°Es verdad que exist¨ªan problemas hist¨®ricos, corrupci¨®n e intereses de las farmac¨¦uticas, pero no puedes destruir un sistema sin tener otro para reemplazarlo¡±, a?ade la acad¨¦mica.

Los expertos consultados reconocen en todo caso que tambi¨¦n hay que tener en cuenta cuestiones estructurales del sistema de salud mexicano. En primer lugar, la extrema fragmentaci¨®n. Existen tres niveles de atenci¨®n en centros p¨²blicos y privados. Pero solo la pata p¨²blica incluye a su vez nueve diferentes cabezas de la seguridad social por los que se reparte la poblaci¨®n seg¨²n d¨®nde, c¨®mo y para qui¨¦n trabaje. Y de manera transversal, el bajo gasto p¨²blico en salud, que ronda el 2,5%, muy por debajo del 6% recomendado por la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y tambi¨¦n menor que el de socios regionales como Chile o Brasil.

Para el Centro de Investigaci¨®n Econ¨®mica y Presupuestaria (CIEP), organizaci¨®n civil que estudia el desarrollo de la econom¨ªa p¨²blica, uno de los principales problemas del Insabi es que naci¨® sin una fuente suficiente y sostenible de recursos. ?nicamente contaba con el dinero del Fondo de Protecci¨®n contra Gastos Catastr¨®ficos que, seg¨²n sus c¨¢lculos, contaba a finales de 2019 con 119.597 millones de pesos. Judith Senyacen M¨¦ndez, directora adjunta de investigaci¨®n e investigadora en salud y finanzas p¨²blicas del CIEP, recuerda que cuando se discut¨ªa la creaci¨®n del Insabi, el Centro de Estudios de las Finanzas P¨²blicas de la C¨¢mara de Diputados present¨® una estimaci¨®n de cu¨¢l ser¨ªa el impacto presupuestario de arrancar el organismo, en la que el resultado era cero. Es decir, no se necesitaba nada de presupuesto adicional para poder arrancar el Insabi. ¡°A nosotros nos pareci¨® muy grave mencionar que se iban a tener unos objetivos superiores, que se quer¨ªa brindar cobertura universal y no se planteaba una mayor inversi¨®n en temas de recursos econ¨®micos¡±, se?ala Senyacen.

De acuerdo con estimaciones del CIEP, el gasto en cobertura de salud para la poblaci¨®n que no tiene afiliaci¨®n a ninguna instituci¨®n de seguridad social en M¨¦xico con el Seguro Popular en 2018 no aument¨® lo necesario para llegar a la cobertura universal. En el ¨²ltimo a?o del programa eliminado por la administraci¨®n lopezobradorista se invirti¨® 1,03% del PIB y ahora en 2022 se invirti¨® 0,81%. La organizaci¨®n realiz¨® una estimaci¨®n en 2019 que hablaba de que para cubrir a todos los mexicanos se ten¨ªa que invertir hasta 3,5% del PIB.

Por otro lado, algunos expertos consideran que el Insabi cumpli¨® con uno de los objetivos principales para el que fue creado: centralizar el dinero, los recursos humanos y materiales que se asignan a los Estados para la atenci¨®n en salud y que tambi¨¦n ten¨ªa el extinto Seguro Popular. ¡°Ahora se va a centralizar por el IMSS-Bienestar. Son palabras de Zo¨¦ Robledo (director general del IMSS)¡±, asevera Xavier Tello, asesor en pol¨ªticas de salud. Para el especialista, el Insabi sirvi¨® para crear la estructura centralizada de administraci¨®n que ahora pasar¨¢ a ser del IMSS-Bienestar. ¡°En vez de que los estados tengan su propio dinero para la salud ya no se van a hacer cargo, se va a hacer cargo IMSS-Bienestar¡±, sostiene.

Los nuevos planes pasan efectivamente por el IMSS-Bienestar, un organismo descentralizado que existe desde 1973, que ha ido cambiando de nombre seg¨²n del presidente en turno y que se dedica a atender a las comunidades m¨¢s pobres y abandonadas que no pueden contribuir al sistema de salud. Algunos especialistas consideran que el viraje no tiene que ser necesariamente perjudicial, dado sobre todo la experiencia en la gesti¨®n y el respaldo de un gigante, como es el IMSS. En todo caso, las dudas persisten en cuanto a la capacidad del sistema ¡ªen cuanto a financiaci¨®n, personal y dem¨¢s recursos¡ª para sostener un cambio de tama?o tan brutal. Hasta ahora, el IMSS-Bienestar prestaba servicio a 12 millones de personas. Con el nuevo plan tendr¨¢ que atender a 66 millones m¨¢s.

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