Los mejor preparados frente a la covid-19

La pandemia var¨ªa mucho entre pa¨ªses. La mortalidad sufrida por Corea del Sur y Alemania es muy inferior a la de Espa?a, Francia, Reino Unido o EE UU (hasta cuatro veces), suponiendo datos comparables. Hoy por hoy, estas diferencias parecen inexplicables. ?Ser¨¢ que alguno de los diferentes tipos de sistema sanitario ha garantizado menos contagios y fallecimientos? Mi conjetura apresurada es que no, que lo decisivo ha sido la preparaci¨®n y planificaci¨®n y los servicios de salud p¨²blica.

Aclaremos la distinci¨®n entre servicios de salud p¨²blica y asistencia sanitaria individual. Ambas facetas deber¨ªan ir coordinadas. Su naturaleza, sin embargo, es distinta. Los primeros se dedican a la protecci¨®n y promoci¨®n de la salud y, lo m¨¢s apremiante frente a una pandemia, a la prevenci¨®n, es decir, a romper la cadena de contagios mediante vigilancia epidemiol¨®gica, detecci¨®n, an¨¢lisis y seguimiento de infectados, rastreo de sus contactos, cuarentenas e informaci¨®n. Hay pa¨ªses con buenos servicios de salud p¨²blica, pero sistemas de asistencia sanitaria individual elementales (Kerala en la India, o Vietnam).

En cambio, la asistencia sanitaria individual diagnostica y trata enfermedades de personas concretas, como la covid-19. Para evitar injusticias, los Estados de bienestar la financian y organizan de formas diversas: sistemas nacionales de salud y de seguridad social; provisi¨®n p¨²blica o privada; gasto alto o bajo. En cambio, en EE UU predomina el seguro privado, que cubre a los enfermos, m¨¢s o menos, dependiendo del contrato y de la prima mensual que paguen (seg¨²n su riesgo). Muchos tendr¨¢n que sufragar una parte sustancial o incluso la factura total si no tienen seguro, y podr¨¢n caer en la bancarrota porque los precios son muy elevados.

El gasto en sanidad por persona y en relaci¨®n con el PIB tambi¨¦n var¨ªa. Es alt¨ªsimo en EE UU, muy alto en Alemania y Francia y m¨¢s moderado en los pa¨ªses de sistema nacional de salud. Estas comparaciones se deben referir a sistemas parecidos y ajustar por criterios como el riesgo poblacional. En todo caso, cabe gastar mucho y mal, por lo que se debe completar el panorama con datos de resultados en salud.

?Qu¨¦ han hecho bien Corea del Sur y Alemania? Corea del Sur es un pa¨ªs muy envejecido, de 52 millones de habitantes, con sistema de seguridad social obligatorio, unificado, de amplia cobertura, financiado con cotizaciones sobre salarios y altos copagos y dispositivo asistencial b¨¢sicamente privado. Su gasto sanitario p¨²blico es menor que el nuestro. Es el pa¨ªs grande que mejor afronta el virus: lo ha contenido sin confinamiento. ?C¨®mo? En 2015 sufri¨® un brote de MERS, otro coronavirus, dominado sin que traspasara sus fronteras. Gobierno y sociedad se concienciaron y Corea del Sur mont¨® un plan completo de preparaci¨®n, prevenci¨®n y respuesta orientado a evitar contagios.

Cuando apareci¨® el SARS-CoV-2 en la vecina China, Corea del Sur actu¨® seg¨²n los planes, r¨¢pida y coordinadamente. Dispar¨® la alerta el 3 de enero, y el 23 de febrero la elev¨® al m¨¢ximo, pero sin paralizar el pa¨ªs. El 31 de enero ya se hab¨ªan distribuido an¨¢lisis diagn¨®sticos PCR importados y el 4 de febrero se homolog¨® y autoriz¨® la fabricaci¨®n nacional. Siguieron los famosos puestos de an¨¢lisis r¨¢pidos desde el coche y los cribajes fuera de los hospitales, y 118 laboratorios realizaban 20.000 an¨¢lisis diarios PCR con resultados en horas. Los rastreos epidemiol¨®gicos de casos y contactos se apoyan en una plataforma inform¨¢tica con datos de polic¨ªa, tarjetas de cr¨¦dito, tel¨¦fonos, GPS y c¨¢maras de vigilancia, tras advertir al interesado. Una vez anonimizados, los ciudadanos pueden consultar si han tenido proximidad con contagiados. Si es as¨ª, son puestos en cuarentena a domicilio y una aplicaci¨®n controla aislamiento y s¨ªntomas dos veces al d¨ªa.

Otros factores favorables han sido la concentraci¨®n de casos en una comunidad religiosa y una regi¨®n y en j¨®venes. La capacidad cient¨ªfica e industrial del pa¨ªs tampoco se puede ignorar.

Alemania, con sanidad tipo seguridad social, tiene indicadores de salud peores que los nuestros (por ejemplo, mortalidad evitable y mortalidad tras infarto superiores), a pesar de su alto gasto. Tambi¨¦n planific¨® con prontitud y actu¨® tempranamente con coordinaci¨®n y de forma descentralizada. Dispon¨ªa de una ley de infecciones (IfSG) de 2001, muy detallada, una estrategia expl¨ªcita y estructuras potentes de salud p¨²blica, investigaci¨®n e industrial. El Centro Alem¨¢n de Investigaci¨®n de Infecciones (DZIF), que hab¨ªa descubierto los an¨¢lisis diagn¨®sticos de virus y enfermedades como Zika, MERS y SARS, desarroll¨® el famoso test PCR del SARS-CoV-2 pocos d¨ªas despu¨¦s de su secuenciaci¨®n por los chinos. El 16 de enero ya estaba disponible y se elabor¨® y almacen¨® a gran escala, antes de permitir la exportaci¨®n. Lo adopt¨® como directriz la OMS y ha permitido el diagn¨®stico fiable en todo el mundo. Tambi¨¦n estaban previstos y se dispuso, con pocas excepciones, de elementos de protecci¨®n personal

La segunda raz¨®n del ¨¦xito es que a fines de febrero, tras el primer caso, Alemania potenci¨® laboratorios y servicios de salud p¨²blica para detectar contagiados, analizarlos, diagnosticar, rastrear contactos, aislarlos y blindar residencias, encerr¨¢ndose los trabajadores y enfermeras dentro. Desde el principio se analizaron con PCR los casos con s¨ªntomas por lo menos leves y a primeros de mayo la capacidad era de medio mill¨®n de an¨¢lisis semanales. Seguramente han influido otras razones: no hay ciudades muy grandes y los infectados iniciales eran j¨®venes esquiadores que volv¨ªan de Italia y contagiaban a gente tambi¨¦n joven.

En definitiva, dos pa¨ªses con sistemas sanitarios tipo seguridad social, uno con gasto alto y otro bajo, contuvieron la infecci¨®n y nunca una avalancha de enfermos lleg¨® a colapsar hospitales, mientras que Francia, con estructura parecida y alto gasto, ha tenido resultados peores. Entre los sistemas nacionales de salud, Espa?a, Italia y el Reino Unido tambi¨¦n sufren malos resultados, en contraposici¨®n con Noruega, Finlandia y Dinamarca. EE UU, con preponderancia del mercado y muy alto gasto, tiene altos contagios y fallecidos.

La conclusi¨®n impresion¨ªstica es que ni el tipo de sistema ni el nivel del gasto sanitario, son, en el corto plazo, lo decisivo frente a la pandemia. Lo decisivo es planificar y desplegar como primera l¨ªnea de defensa la epidemiolog¨ªa y la prevenci¨®n, orientadas a evitar contagios, mediante detecci¨®n temprana de casos, an¨¢lisis, rastreo de contactos con encuestas realizadas por personal entrenado y aislamiento avanzado. Precisamente en la desescalada esto es m¨¢s factible. Reforzar la salud p¨²blica debe ser nuestra estrategia prioritaria, porque evita contagios y muertes y protege nuestra segunda l¨ªnea de defensa, la estructura asistencial, que no deja de ser poderosa, como han demostrado nuestros sanitarios en las peores condiciones. Para que no se vuelvan a repetir la avalancha de enfermos, los miles de muertes y la inmolaci¨®n de los sanitarios tenemos en primer lugar que detectar, analizar, rastrear y aislar.

F¨¦lix Lobo es catedr¨¢tico em¨¦rito de la Universidad Carlos III, director de Econom¨ªa y Pol¨ªticas de Salud de FUNCAS.