No es una pandemia, es una sindemia

En un reciente art¨ªculo, Richard Horton, director de la revista m¨¦dica The Lancet, avanza la idea de que, m¨¢s que ante una pandemia, estamos ante una sindemia. El t¨¦rmino lo acu?¨® el antrop¨®logo m¨¦dico Merrill Singer en los a?os noventa para describir la interacci¨®n entre elementos biol¨®gicos y sociales en la expansi¨®n de determinadas enfermedades. En su estudio de la transmisi¨®n del sida, Merrill observ¨® ¡°un conjunto de condiciones end¨¦micas y epid¨¦micas estrechamente interrelacionadas (tuberculosis, enfermedades de transmisi¨®n sexual, hepatitis, cirrosis, mortalidad infantil, abuso de drogas, suicidio, homicidio, etc¨¦tera), todas ellas fuertemente influidas y sostenidas por un conjunto m¨¢s amplio de factores pol¨ªticos, econ¨®micos y sociales¡±, como la falta de vivienda, la pobreza, el estigma y la ausencia de sistemas de apoyo. En la actualidad, explica Horton, ¡°hay dos categor¨ªas de enfermedades que interact¨²an en el seno de poblaciones espec¨ªficas: la infecci¨®n por el SARS-CoV-2 y una variedad de enfermedades no transmisibles (ENT). Estas dos condiciones m¨¦dicas se concentran en determinados grupos sociales de acuerdo con unos patrones de desigualdad profundamente arraigados en nuestras sociedades. La agregaci¨®n de estas enfermedades en un contexto de disparidad social y econ¨®mica exacerba los efectos adversos de cada enfermedad por separado¡±. Y, a?ade, ¡°abordar la covid-19 significa abordar la hipertensi¨®n, la obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias cr¨®nicas y el c¨¢ncer¡±, enfermedades que afectan de manera desproporcionada a grupos socialmente vulnerables. Horton concluye, ¡°no importa cu¨¢n efectivo sea un tratamiento o una vacuna, la b¨²squeda de una soluci¨®n puramente biom¨¦dica para la covid-19 fracasar¨¢¡±. Por el contrario, mantiene, tratar la covid-19 como una sindemia ¡°invita una visi¨®n m¨¢s amplia, que abarque la educaci¨®n, el empleo, la vivienda, la alimentaci¨®n y el medio ambiente¡±. El objetivo es revertir las profundas disparidades que atraviesan a nuestras sociedades y ampl¨ªan los efectos de la covid.

El art¨ªculo de Horton no emerge del vac¨ªo. Desde que la OMS declar¨® el SARS-Cov-2 como pandemia a inicios de marzo pasado, un n¨²mero creciente de investigadores ha desarrollado trabajos en los que demuestran, no s¨®lo la correlaci¨®n entre factores biol¨®gicos y sociales en los casos graves de covid, sino su sinergia. Tal y como explica el antrop¨®logo m¨¦dico Clarence C. Gravlee, ¡°a principios de abril, comenz¨® a surgir evidencia en Estados Unidos de que, una vez desglosados los datos por grupo racial, la mortalidad por la covid-19 estaba afectando de manera desproporcionada a las personas y comunidades afroamericanas¡±. Ya antes de la covid, esta poblaci¨®n ten¨ªa m¨¢s probabilidades de fallecer de alguna enfermedad cr¨®nica, explica el profesor Joshua Freeman. Por si hubiera dudas, a?ade, ¡°no es que los afroamericanos sean m¨¢s vulnerables por una cuesti¨®n gen¨¦tica o biol¨®gica; la raz¨®n son los determinantes sociales de salud (DDS): factores como una vivienda, una alimentaci¨®n y una educaci¨®n adecuados que son los que proporcionan la base de una vida razonablemente saludable¡±. La misma observaci¨®n ¡ªla sinergia entre pertenencia a comunidades socialmente vulnerables, enfermedades cr¨®nicas y covid¡ª es posible en el contexto europeo, donde los barrios m¨¢s densamente poblados, de menores ingresos y mayor presencia de inmigrantes acusan m¨¢s contagios, casos graves y muertes por covid. Si la mayor parte de modelos de salud p¨²blica enmarcan la concurrencia de epidemias en t¨¦rminos de comorbilidad, ¡°lo que aporta el marco sind¨¦mico es la predicci¨®n de que varias epidemias superpuestas son m¨¢s que la suma de ellas; su sinergia convierte a cada una de ellas en m¨¢s peligrosa¡±, incide Gravlee. En otras palabras, si la diabetes interact¨²a negativamente con la covid empeorando el pron¨®stico del paciente, la covid tambi¨¦n puede desatar o exacerbar la diabetes en este.

Abordar la covid desde una perspectiva sind¨¦mica implica reconsiderar el tipo de pol¨ªticas p¨²blicas que dise?an las Administraciones para controlar la expansi¨®n y el tratamiento de la enfermedad a la par que mitigar el impacto de futuras pandemias similares. Aspectos que pueden parecer secundarios, como la ampliaci¨®n y la mejora de la calidad del parque de vivienda en los barrios m¨¢s densamente poblados y de menores ingresos, devienen una prioridad sanitaria. Lo mismo una regulaci¨®n m¨¢s decisiva de los alimentos procesados, ricos en grasas saturadas, az¨²cares y aditivos; y el impulso de una alimentaci¨®n saludable y de la actividad f¨ªsica en estos barrios a trav¨¦s, por ejemplo, de campa?as en los colegios, como ya se est¨¢ haciendo en algunos lugares. Para hacer los alimentos frescos accesibles y atractivos a las familias m¨¢s desfavorecidas puede ser necesario subvencionarlos o, mejor a¨²n, existe la posibilidad de crear huertos colectivos donde cultivar frutas y verduras; una actividad cuyos beneficios, en funci¨®n de v¨ªnculo social y comunitario, trascienden el mero acceso a alimentos frescos. La necesidad de reforzar r¨¢pidamente la atenci¨®n primaria en los barrios m¨¢s fr¨¢giles socialmente es un aspecto quiz¨¢ m¨¢s identificado por los expertos y, desde una perspectiva sind¨¦mica, conlleva tambi¨¦n estrechar la colaboraci¨®n entre m¨¦dicos y trabajadores sociales, los cuales, en principio, tienen una relaci¨®n m¨¢s cercana y un mejor conocimiento de la situaci¨®n personal y familiar de los residentes m¨¢s vulnerables. Resulta, asimismo, indispensable implementar una protecci¨®n econ¨®mica eficaz y duradera para todos aquellos trabajadores precarios o pertenecientes a la econom¨ªa informal que, como se ha puesto de manifiesto en esta crisis, no se pueden permitir cuarentenas o bajas m¨¦dicas, aunque est¨¦n contagiados; y que, frecuentemente, adem¨¢s, desarrollan actividades que implican un contacto continuo con otras personas.

Es importante resaltar que no estamos hablando de pol¨ªticas sociales deseables a futuro, sino de pol¨ªticas sanitarias de implementaci¨®n urgente. Esto, si el objetivo de las Administraciones es controlar la epidemia del coronavirus y salir del c¨ªrculo vicioso de sucesivas restricciones sanitarias, cuyas consecuencias econ¨®micas y sociales no hacen sino agravar la salud de los ciudadanos m¨¢s vulnerables y colocar en situaci¨®n de vulnerabilidad a ciudadanos que no lo estaban, incrementando su riesgo de enfermar y seguir transmitiendo la covid. En las circunstancias actuales, organizaciones humanitarias como Oxfam pronostican que habr¨¢ hasta un mill¨®n de personas m¨¢s en situaci¨®n de pobreza en Espa?a; las cuales podr¨ªan ser todav¨ªa m¨¢s si las restricciones sanitarias se prolongan en el tiempo o regresan, intermitentemente, por a?os. En Francia y Reino Unido se manejan pron¨®sticos similares.

Desafortunadamente, el propio Singer no es optimista respecto de un cambio en la gesti¨®n de la crisis del coronavirus, tal y como recoge Anjana Ahuja en una entrevista con el antrop¨®logo en Financial Times. En ella, Singer alerta sobre ¡°los beneficios que conlleva el statu quo para una minor¨ªa adinerada¡±. Ojal¨¢ se equivoque y, en palabras de Horton, entendamos todos que ¡°a menos que los Gobiernos dise?en pol¨ªticas y programas para revertir las profundas disparidades existentes, nuestras sociedades nunca estar¨¢n verdaderamente seguras contra la covid-19¡±.

Olivia Mu?oz-Rojas es doctora en Sociolog¨ªa por la London School of Economics e investigadora independiente. oliviamunozrojasblog.com