C¨®mo defender los ojos de sus dos principales enemigos

Alrededor de cinco millones de personas en Espa?a padecen diabetes, una enfermedad que, mal controlada, puede acarrear complicaciones como el edema macular diab¨¦tico (EMD), la principal causa de discapacidad visual severa en Espa?a. El otro gran enemigo de nuestros ojos responde a las siglas DMAE, degeneraci¨®n macular asociada a la edad, y es la principal causa de ceguera en personas de edad avanzada. Tanto el EMD como la DMAE tienen en com¨²n que pueden afectar a una amplia parte de la poblaci¨®n y que su detecci¨®n temprana es vital. Para evitar su avance y estar alerta ante los primeros signos de su aparici¨®n, es fundamental conocer sus factores de riesgo y qu¨¦ revisiones debemos hacernos para conseguir un diagn¨®stico precoz.

EDEMA MACULAR DIAB?TICO (EMD)

• Es una complicaci¨®n frecuente que se presenta en los ojos de las personas con diabetes que padecen retinopat¨ªa diab¨¦tica.
• Se produce cuando concentraciones elevadas de glucosa en la sangre da?an los vasos sangu¨ªneos del ojo, que filtran l¨ªquido hacia la m¨¢cula.
• Es la primera causa de ceguera en adultos menores de 50 a?os.
• Se estima que 5 millones de espa?oles tienen diabetes tipo 2, de ellos 260.000 padecen EMD.

S¨ªntomas iniciales

• Visi¨®n borrosa, p¨¦rdida de visi¨®n, manchas flotantes

Progresi¨®n

• Puede provocar p¨¦rdida de visi¨®n y, en algunos casos, ceguera

Tratamiento

• Terapia anti-VEGF seguida o no de l¨¢ser, corticoides intrav¨ªtreos, cirug¨ªa retinov¨ªtrea

Factores de riesgo

El principal es padecer diabetes

• Un mal control gluc¨¦mico y una diabetes de larga duraci¨®n son la causa principal del EMD

Otros: Consumo de tabaco y consumo de alcohol

• Un mal control metab¨®lico puede propiciar la aparici¨®n y propagaci¨®n de la enfermedad, ya sea por hipertensi¨®n arterial, hiperlipidemia (exceso de grasas) o nefropat¨ªa.
• Fumar da?a los vasos sangu¨ªneos, empeora la circulaci¨®n y aumenta la inflamaci¨®n en la retina.

Fuentes: Sociedad Espa?ola de Retina y V¨ªtreo, Retina +, ¡®Informe sobre la Ceguera en Espa?a¡¯.

Padecer diabetes no solo implica un mayor riesgo metab¨®lico y cardiovascular, sino tambi¨¦n un 50% m¨¢s de probabilidades de sufrir complicaciones asociadas a la visi¨®n. Entre ellas se encuentra la retinopat¨ªa diab¨¦tica, en la que un mal control de la glucosa en sangre da?a los vasos sangu¨ªneos de la retina.

¡°En la diabetes, cuando los niveles de az¨²car en sangre est¨¢n elevados durante muchos a?os, se van da?ando de forma significativa los vasos sangu¨ªneos m¨¢s finos del cuerpo, como los capilares de los ojos¡±, explica el doctor Enrique Rodr¨ªguez de la R¨²a Franch, jefe del servicio de Oftalmolog¨ªa del Hospital Virgen Macarena de Sevilla.

Una de las complicaciones que puede surgir es el llamado edema macular diab¨¦tico (EMD), en el que se produce una acumulaci¨®n de l¨ªquido que provoca un engrosamiento de la retina y que es la principal causa de discapacidad visual severa en Espa?a.

¡°La falta de s¨ªntomas en las fases iniciales del EMD hace que, cuando el paciente acude a consulta porque ha perdido visi¨®n, nos encontremos en fases muy avanzadas¡±

Enrique Rodr¨ªguez de la R¨²a, jefe del servicio de Oftalmolog¨ªa del Hospital Universitario Virgen Macarena y director de la Unidad de Gesti¨®n Cl¨ªnica

El EMD suele atravesar una etapa, normalmente larga, en la que, de forma silente y sin s¨ªntomas, va da?ando los capilares. ¡°Eso hace que, cuando el paciente acude a consulta porque ha perdido visi¨®n, nos encontremos ya en fases muy avanzadas. El reto, por tanto, es detectar la enfermedad lo antes posible y prevenir las lesiones graves¡±.

A diferencia de otras enfermedades, en las que no es f¨¢cil identificar a los pacientes de riesgo, en el caso de la retinopat¨ªa diab¨¦tica y del EMD est¨¢ perfectamente clara la poblaci¨®n diana: todas las personas con diabetes. En los casos de diabetes tipo 1, se recomienda la primera revisi¨®n oftalmol¨®gica en la pubertad y, si no se detectan lesiones, hacer un seguimiento anual. En el caso de la diabetes tipo 2, ¡°en el momento en que se reciba este diagn¨®stico se debe hacer una revisi¨®n. Si no hay lesiones en la retina, se hacen chequeos anuales. Si se observan lesiones y algo de edema, el seguimiento deber¨¢ hacerse cada cuatro meses. Si el da?o ya es severo, se debe empezar el tratamiento¡±, explica la doctora Marta S. Figueroa, jefa del departamento de Retina del Hospital Universitario Ramon y Cajal.

Este tratamiento incluye inyecciones intrav¨ªtreas. Hay de dos tipos, contin¨²a la especialista: ¡°Por una parte, tenemos el tratamiento antiangiog¨¦nico con f¨¢rmacos anti-VEGF, que reducen la permeabilidad de los vasos y el edema. Otra opci¨®n, tambi¨¦n intrav¨ªtrea, son los corticoides de liberaci¨®n gradual. A los oftalm¨®logos nos corresponde evaluar cada caso para decidir la mejor pauta de tratamiento¡±.

Su eficacia est¨¢ demostrada. ¡°Hoy, si no se demora el tratamiento, se recupera visi¨®n y se puede frenar su avance en la mayor parte de los casos¡±, se?ala. El mayor inconveniente es que estos tratamientos requieren de inyecciones frecuentes, lo que supone una sobrecarga para el paciente, los familiares y el sistema sanitario.

Efectivamente, la frecuencia en el tratamiento es uno de los principales retos en el manejo de enfermedades de la retina, como el EMD o la degeneraci¨®n macular asociada a la edad. El excesivo n¨²mero de visitas al hospital, los largos tiempos entre las inyecciones, los desplazamientos necesarios, que a menudo requieren la compa?¨ªa de familiares, y el temor a las agujas pueden contribuir a una falta de adherencia al tratamiento. ¡°Afortunadamente¡±, explica la doctora S. Figueroa, ¡°han llegado f¨¢rmacos que permiten que se extienda el intervalo entre inyecci¨®n e inyecci¨®n¡±.

DEGENERACI?N MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE)

• Es un trastorno ocular degenerativo que afecta a la m¨¢cula (zona central de la retina) y destruye lentamente tanto la visi¨®n central (i) como la visi¨®n aguda (ii).
• Es la primera causa de ceguera legal (iii) en personas mayores de 50 a?os en los pa¨ªses desarrollados.
• Hay 130.000 casos diagnosticados en Espa?a, aunque se estima que la padece m¨¢s de 700.000 personas.

(i)La capacidad del ojo para percibir peque?as diferencias espaciales, texturas o contornos, (ii) La capacidad del ojo para percibir y diferenciar dos objetos separados por un ¨¢ngulo determinado, (iii) Agudeza visual menor o igual a un 10%

S¨ªntomas iniciales

• Se ven las l¨ªneas rectas como si estuvieran onduladas o torcidas, y se siente una mancha en el centro del ojo que impide, por ejemplo, leer

Progresi¨®n

• Avanza r¨¢pidamente y, si no recibe tratamiento, puede causar ceguera

Tipos

DMAE atr¨®fica o seca

DMAE exudativa o h¨²meda

• Es una degeneraci¨®n progresiva de la m¨¢cula caracterizada por el adelgazamiento y p¨¦rdida de las c¨¦lulas de la retina, sin acumulaci¨®n de l¨ªquido o sangre
• Tratamiento: En la actualidad no hay aprobada ninguna opci¨®n de tratamiento farmacol¨®gico para la DMAE atr¨®fica

• Implica el crecimiento anormal de vasos sangu¨ªneos debajo de la m¨¢cula, provocando fugas de l¨ªquido o sangre que da?an la retina y causan p¨¦rdida de visi¨®n m¨¢s r¨¢pida
• Tratamiento: Inyecciones intrav¨ªtreo con f¨¢rmacos anti-VEFG, fotocoagulaci¨®n con l¨¢ser, terapia fotodin¨¢mica, cirug¨ªa

Factores de riesgo

Es el principal es la edad avanzada

• Suele presentarse en mayores de 60 a?os

Otros: Consumo de tabaco y consumo de alcohol

• El tabaco tiene un efecto cardiovascular adverso y acelera el envejecimiento de la retina
• Mezclado con el alcohol, genera un da?o irreparable al evitar la regeneraci¨®n de los fotorreceptores de la retina

Fuentes: Sociedad Espa?ola de Retina y V¨ªtreo, Retina +, Asociaci¨®n M¨¢cula Retina, ¡®Informe sobre la Ceguera en Espa?a¡¯.

La DMAE y la ceguera

Unas 712.000 personas padecen DMAE en Espa?a. La gran mayor¨ªa son mayores de 55 a?os, ya que se trata de una enfermedad que, como su nombre indica, est¨¢ asociada a la edad. ¡°En Occidente, es la principal causa de ceguera en personas de edad avanzada¡±, se?ala el doctor Enrique Rodr¨ªguez de la R¨²a.

Esta enfermedad se puede presentar de dos formas: DMAE atr¨®fica o seca, y DMAE exudativa o h¨²meda. Esta ¨²ltima es la menos com¨²n: solo est¨¢ en el 20% de los casos, pero es la m¨¢s incapacitante y responsable de m¨¢s del 85% de casos de ceguera.

Se presenta cuando proliferan vasos sangu¨ªneos an¨®malos que pierden fluido debajo de la m¨¢cula, que es la parte del ojo responsable de una visi¨®n central n¨ªtida y la visualizaci¨®n de detalles finos. Este fluido puede da?ar y dejar cicatrices en la m¨¢cula, lo que puede provocar la p¨¦rdida de visi¨®n.

¡°Lo ideal ser¨ªa que, a partir de los 50 a?os, todo el mundo se haga un fondo de ojo. Es de esperar que, en un futuro cercano, haya dispositivos baratos y f¨¢ciles de usar que se puedan emplear en atenci¨®n primaria¡±

Marta S. Figueroa, jefa del departamento de Retina del Hospital Universitario Ramon y Cajal

¡°La forma exhudativa es la m¨¢s brusca y severa; en ella, los pacientes empiezan a ver las l¨ªneas deformadas, es lo que llamamos metamorfosias. Tambi¨¦n se acompa?a de manchas negras fijas en la visi¨®n y una p¨¦rdida importante de la visi¨®n central¡±, explica el doctor Rodr¨ªguez de la R¨²a.

En pocas semanas, los pacientes no reconocen una moneda, no pueden leer, lo que los lleva de forma m¨¢s r¨¢pida al oftalm¨®logo. La DMAE atr¨®fica, en cambio, evoluciona de forma m¨¢s lenta y esto lleva, explica el especialista, a que ¡°en los primeros momentos piensen que est¨¢n mal graduados o que tienen cataratas. Esto suele retrasar el diagn¨®stico¡±.

Un diagn¨®stico precoz es fundamental, ya que se ha visto que los pacientes con DMAE suelen tener una mayor p¨¦rdida de agudeza visual si no reciben tratamiento en los primeros estadios de la enfermedad. Los estudios se?alan que el tiempo de espera entre que se diagnostica y se inicia el tratamiento oscila entre 2,3 meses y 10,8 meses. En el 28,4% de los casos, los pacientes experimentaron un deterioro considerable de la visi¨®n en comparaci¨®n con el momento en el que se realiz¨® el diagn¨®stico. Por eso si se diagnostica precozmente y se inicia el tratamiento con mayor rapidez se disminuye considerablemente la carga personal y social que implica la enfermedad.

Conseguir un diagn¨®stico temprano

No es dif¨ªcil conseguir un diagn¨®stico temprano. Puesto que est¨¢ tan relacionado con la edad, ¡°lo ideal ser¨ªa que, a partir de los 50 a?os, todo el mundo se hiciera un fondo de ojo. Es de esperar que, en un futuro cercano, haya dispositivos m¨¢s baratos y f¨¢ciles de usar que se puedan emplear en atenci¨®n primaria¡±, explica la doctora S. Figueroa. ¡°De forma casera, una recomendaci¨®n es que, una vez a la semana, se tapen alternativamente un ojo y el otro; si ven deformidades o manchas negras, que acudan r¨¢pidamente a consulta¡±, se?ala el doctor Rodr¨ªguez de la R¨²a.

Con respecto al tratamiento, hay una buena noticia y otra mala. La mala es que para la DMAE seca a¨²n no hay tratamientos autorizados en nuestro pa¨ªs. ¡°En este momento estamos ensayando nuevos tratamientos con f¨¢rmacos intrav¨ªtreos y otros con terapia g¨¦nica para esta enfermedad¡±, explica la doctora Figueroa.

La buena noticia es que para la DMAE h¨²meda s¨ª se dispone de tratamientos eficaces, contin¨²a la especialista. ¡°En esta forma de DMAE, se forman vasos sangu¨ªneos anormales bajo la m¨¢cula que causan fugas de l¨ªquido o sangre y da?an la visi¨®n central. La utilizaci¨®n correcta de f¨¢rmacos antiangiog¨¦nicos sirve para estabilizar la visi¨®n y en muchos casos para mejorarla, gracias a mantener controlada la actividad de estos vasos anormales para que no vuelva a acumularse l¨ªquido dentro o debajo de la retina¡±.

Estos f¨¢rmacos, conocidos como Anti-VEGF, se aplican mediante inyecciones intrav¨ªtreas. ¡°En el primer a?o, el paciente va a requerir m¨¢s inyecciones que en los a?os siguientes, con una media estimada de unas siete inyecciones. El tratamiento se inicia con varias dosis de carga, y despu¨¦s hay varias opciones de mantenimiento¡°, explica la doctora Figueroa.

¡°Una forma es lo que llamamos treat and extend, que consiste en ir extendiendo progresivamente el tiempo entre las inyecciones seg¨²n la respuesta del paciente, con el objetivo de reducir la frecuencia de tratamientos sin comprometer la eficacia. Otra opci¨®n es la terapia PRN, que consiste en seguir al paciente mensualmente y administrar inyecciones intrav¨ªtreas solo cuando se detecta actividad de la enfermedad, como la presencia de l¨ªquido o sangre en la retina¡±, concluye la doctora.

Estas terapias han permitido ofrecer a los pacientes no solo esperanza, sino tambi¨¦n una mejora de su visi¨®n y, por tanto, de su calidad de vida. En el horizonte se encuentran ensayos cl¨ªnicos que auguran que, en un futuro pr¨®ximo, aumentar¨¢ el arsenal terap¨¦utico con el que se pueda hacer frente a estas dos patolog¨ªas y, as¨ª, reducir el n¨²mero de personas con ceguera y discapacidad visual severa.