El reto de afrontar el c¨¢ncer de mama: gu¨ªa pr¨¢ctica para conocer los diferentes tipos, diagn¨®sticos y t¨¦cnicas avanzadas

El c¨¢ncer de mama es una enfermedad heterog¨¦nea con muchos, much¨ªsimos, apellidos. Los avances oncol¨®gicos de las ¨²ltimas d¨¦cadas han hecho que este nombre gen¨¦rico, que tan solo se refiere a la zona del cuerpo en la que se origina, se nos quede corto. ¡°Hoy sabemos que es un conjunto de entidades cl¨ªnicas y patol¨®gicas que tienen diferencias biol¨®gicas, tan relevantes, que hacen que el tratamiento sea completamente diferente entre unos casos y otros¡±, subraya el doctor C¨¦sar A. Rodr¨ªguez, jefe del servicio de Oncolog¨ªa M¨¦dica del Hospital Universitario de Salamanca y presidente de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM).

El diagn¨®stico ya no se reduce a tumores benignos o malignos, en un estadio precoz o m¨¢s o menos avanzado. La medicina aborda cada caso desde una perspectiva m¨¢s amplia, que tiene en cuenta sus caracter¨ªsticas cl¨ªnicas, histol¨®gicas y moleculares. ¡°Esto ha venido de la mano de un mayor conocimiento de la gen¨®mica en el c¨¢ncer de mama, que ha permitido clasificar los tumores en lo que llamamos subtipos intr¨ªnsecos¡±, apunta el experto; lo que est¨¢ permitiendo desarrollar diagn¨®sticos m¨¢s sofisticados y, en consecuencia, tratamientos m¨¢s acertados.

?Hace apenas 10 a?os, para decidir si una paciente operada de c¨¢ncer de mama deb¨ªa recibir quimioterapia, nos bas¨¢bamos en algo tan grosero como el tama?o del tumor y la presencia o no de ganglios en las axilas. Lo que ocurr¨ªa es que con frecuencia est¨¢bamos administrando quimioterapia a pacientes que nunca la hubieran necesitado porque biol¨®gicamente esos tumores no eran tan agresivos o tan quimio-sensibles?, recuerda el doctor A. Rodr¨ªguez. La aplicaci¨®n de la gen¨®mica ha impulsado el cambio hacia estrategias de desescalada, donde ya no se pregunta qui¨¦n necesita quimioterapia, sino qui¨¦n no lo necesita para curarse.

Estamos en estrategias de desescalada: seguimos usando quimioterapia, pero hemos aprendido mucho m¨¢s a qui¨¦n no hay que d¨¢rsela.

Doctor C¨¦sar A. Rodr¨ªguez, jefe del servicio de Oncolog¨ªa M¨¦dica del Hospital Universitario de Salamanca

Asegura que incluso en casos de c¨¢ncer metast¨¢sicos, cuando el paciente ha reca¨ªdo, su uso tambi¨¦n se est¨¢ retrasando, ¡°porque tenemos estrategias de nuevas terapias biol¨®gicas basadas en biomarcadores espec¨ªficos que permiten agotar otras v¨ªas de tratamiento antes de llegar a la quimioterapia cl¨¢sica. Empleamos peque?as mol¨¦culas, tratamientos biol¨®gicos o, en algunos escenarios, inmunoterapia¡±, enumera.

?Qu¨¦ tipos de c¨¢ncer de mama existen?

El c¨¢ncer de mama se divide, seg¨²n su clasificaci¨®n molecular, en tres grandes grupos. Los Tumores Luminales, que dependen de las hormonas (estr¨®genos o prostegerona) para su crecimiento, representan en torno al 25% y el 50% de los c¨¢nceres de mama. Los Tumores HER2 positivo se caracterizan por tener altos niveles del receptor de factor de crecimiento epid¨¦rmico tipo 2 (HER2, por sus siglas en ingl¨¦s), una prote¨ªna que propicia la aparici¨®n de c¨¦lulas cancerosas; mientras que los terceros, los Tumores Triple Negativo, que no expresan receptores de HER2 ni hormonas, son considerados m¨¢s agresivos y dif¨ªciles de tratar. ?Han tenido mal pron¨®stico porque ten¨ªamos muy pocas estrategias y tratamientos inespec¨ªficos, pero incluso dentro de este subgrupo las cosas est¨¢n cambiando y empezamos a identificar biomarcadores?, subraya el doctor, un concepto que se repite a lo largo de la conversaci¨®n.

Los biomarcadores son los apellidos del c¨¢ncer: ¡°Es una alteraci¨®n biol¨®gica en el tumor, como la mutaci¨®n de un gen o la expresi¨®n de una prote¨ªna, que te lleva a un tratamiento espec¨ªfico¡±, puntualiza el experto. Toda la toma de decisiones de un c¨¢ncer de mama, tanto en estadios precoces como avanzados, se basa en este cat¨¢logo de biomarcadores, capaz de conocer las caracter¨ªsticas del tumor y predecir c¨®mo van a responder a un tratamiento. ¡°Es lo que llamar¨ªamos la medicina de precisi¨®n personalizada¡±.

?Cu¨¢ndo se debe realizar una mamograf¨ªa?

El c¨¢ncer de mama, desde 2021, es el tumor m¨¢s diagnosticado en todo el mundo. La Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM) prev¨¦ que en 2024 se diagnosticar¨¢n 36.395 nuevos casos de c¨¢ncer de mama. Las cifras aumentan anualmente, pero tambi¨¦n lo hace la supervivencia, con un ¨ªndice a cinco a?os superior al 85%. Que haya lugar para el optimismo se debe, adem¨¢s de las innovaciones, a la eficacia de los cribados en la detenci¨®n precoz. ?La mamograf¨ªa es la prueba m¨¢s conocida y la ¨²nica que ha demostrado que puede aportar beneficios a nivel poblacional?, apunta el doctor A. Rodr¨ªguez.

Tradicionalmente, se recomendaba que las mujeres entre los 50 y los 70 a?os, se realizaran una mamograf¨ªa cada dos a?os. Debido a la incidencia en edades cada vez m¨¢s tempranas ¡ªel doctor se?ala factores como el estilo de vida, la baja natalidad o la maternidad tard¨ªa¡ª, as¨ª como el aumento de la esperanza de vida, la Comisi¨®n Europea y el Sistema Nacional de Salud han ampliado el rango, desde los 45 hasta los 74 a?os. ¡°Hay factores que a nivel poblacional son dif¨ªciles de corregir, como tener hijos a edades m¨¢s tempranas o dar una lactancia materna prolongada, cuando no hay posibilidad de hacerlo, por ejemplo, por la baja laboral; pero s¨ª podemos incidir en factores que a nivel individual podemos compensar: una dieta saludable, ejercicio f¨ªsico regular, bajar el consumo de alcohol o evitar la obesidad¡±.

?Sirve la autoexploraci¨®n mamaria? Aunque no puede ni debe sustituirse por una mamograf¨ªa, para el experto, puede ser ¨²til para detectar signos de alarma. ¡°Fundamentalmente son muy cl¨¢sicos: la aparici¨®n de un bulto que previamente no se encontraba, el enrojecimiento de la mama que no mejora en un plazo muy corto de tiempo, una secreci¨®n inadecuada por el pez¨®n, una retracci¨®n de la piel¡­ Todos aquellos signos que supongan un cambio significativo en la mama deben ser consultados con el m¨¦dico¡±.

?Y si existen antecedentes familiares?

Conocer la existencia de una mutaci¨®n hereditaria es una informaci¨®n de gran valor para una familia. Las mutaciones en genes como BRCA1 o BRCA2 ¨Cresponsables de entre el 20% y 25% de los c¨¢nceres hereditarios, entre otros¨C aumentan el riesgo a presentar c¨¢ncer de mama u ovario entre las mujeres, especialmente entre las m¨¢s j¨®venes. O, en el caso de los hombres, de pr¨®stata. ¡°No olvidemos que el 1% de los c¨¢nceres de mama afectan a los varones. Son m¨¢s de 350 hombres al a?o en Espa?a, sobre los que se ha incidido muy poco¡±, insiste A. Rodr¨ªguez. Tener antecedentes familiares, sin embargo, no significa que un c¨¢ncer sea hereditario.

Tampoco se realizan pruebas gen¨¦ticas a todo el mundo. Ante la sospecha, las unidades de consejo gen¨¦tico, un equipo multidisciplinar formado por asesores gen¨¦ticos, onc¨®logos, m¨¦dicos o cirujanos, entre otros; se encargan de estudiar la carga gen¨¦tica para valorar si se cumplen los criterios para hacer la prueba gen¨¦tica. ¡°Si se establece que de verdad hay un riesgo, lo que se hace es obtener una muestra de sangre, preferiblemente de quien ya ha tenido el tumor, porque las mutaciones est¨¢n presentes en la l¨ªnea germinal, no hay porque ir al tumor¡±. Las b¨²squedas tambi¨¦n se han ampliado, abriendo el abanico a genes como el ATM, el CHEK2, el TP53 o el PALB2. No son tan frecuentes, pero s¨ª, relevantes a la hora de prevenir con el tratamiento.

Alrededor del 5% y el 10% de los c¨¢nceres de mama son hereditarios, seg¨²n datos de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica, lo que afecta a las estrategias de tratamiento

?Qu¨¦ t¨¦cnica es m¨¢s adecuada a mi diagn¨®stico?

¡°El c¨¢ncer de mama es una enfermedad din¨¢mica¡±, asegura el doctor C¨¦sar A. Rodr¨ªguez. ¡°A medida que sometemos el tumor a un tratamiento, pueden aparecer modificaciones en su biolog¨ªa que hagan que el tratamiento en un momento A ya no sea v¨¢lido en un momento B¡±. El desarrollo de t¨¦cnicas de diagn¨®stico avanzado, como la biopsia l¨ªquida y la secuenciaci¨®n masiva, han supuesto un cambio significativo, permitiendo un seguimiento m¨¢s personalizado y dirigido a las necesidades de cada momento.

¡°La biopsia l¨ªquida nos permite con una simple muestra de sangre lo mismo que antes ten¨ªamos que hacer mediante una punci¨®n, en un ¨®rgano a veces complejo o inaccesible: encontrar el ADN circulante de las c¨¦lulas tumorales, lo que me va a permitir analizar los cambios gen¨®micos y saber cu¨¢l es el mejor tratamiento para ese tumor en ese momento concreto¡±, apunta el doctor. Sumado a la secuenciaci¨®n masiva, que permite analizar centenares de mutaciones gen¨¦ticas de forma r¨¢pida, la oncolog¨ªa trabaja con un panel mucho m¨¢s amplio ¡°de puntos potenciales sobre los cuales podemos obtener un resultado terap¨¦utico¡±. En la actualidad, la aplicaci¨®n de ambas t¨¦cnicas se reserva para casos de c¨¢ncer metast¨¢sico.

?Cu¨¢l son los principales retos?

El c¨¢ncer de mama sigue siendo la primera causa de muerte entre las mujeres espa?olas. ¡°Esto es debido a que la enfermedad en el momento que recae, y lo hace con met¨¢stasis, en la inmensa mayor¨ªa de los casos deja de ser curable¡±, apunta el experto. ¡°La buena noticia es que precisamente el desarrollo de nuevos tratamientos m¨¢s espec¨ªficos y menos t¨®xicos est¨¢ permitiendo aumentar much¨ªsimo la supervivencia y hacerlo con mucha mejor calidad de vida que en d¨¦cadas pasadas¡±.

Para alcanzar alg¨²n d¨ªa la cronificaci¨®n del c¨¢ncer, para el doctor C¨¦sar A. Rodr¨ªguez, hay dos aspectos fundamentales. Por un lado, exige que la toma de decisiones en el tratamiento de un c¨¢ncer siempre se realice por un equipo multidisciplinario en el que participan todos los especialistas implicados en el diagn¨®stico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad. ¡°Est¨¢ demostrado que mejora el pron¨®stico y el resultado de los tratamientos¡±. Por otro lado, pone el foco en las secuelas f¨ªsicas y emocionales de la enfermedad, reclamando planes integrales de atenci¨®n de los largos supervivientes de c¨¢ncer. ¡°Es absolutamente necesario para que la enfermedad no solo se cure, sino que no deje secuelas en todas las dimensiones de la vida de estas mujeres¡±.