La enfermera que aliment¨® a Ryan se ofreci¨® voluntaria
La sanitaria acudi¨® para esta tarea porque la auxiliar que deb¨ªa hacerla estaba ocupada con una urgencia.- S¨®lo habr¨ªa errado en el 'caso Ryan' porque administr¨® correctamente leche a otro beb¨¦
La enfermera del Hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid que presuntamente caus¨® la muerte del beb¨¦ Ryan al administrarle leche por v¨ªa intravenosa en lugar de hacerlo por la v¨ªa nasog¨¢strica, se ofreci¨® voluntariamente para realizar esta tarea tanto a Ryan como a otro neonato ya que la auxiliar encargada de hacerlo tuvo que atender una urgencia, a otro beb¨¦ en estado grave, seg¨²n se desprende del informe de la Inspecci¨®n de la Consejer¨ªa de Sanidad de la Comunidad de Madrid hecho p¨²blico hoy. La mujer se equivoc¨® al administrarle el alimento a Ryan, no as¨ª al otro neonato.
El informe relata que la enfermera estaba destinada en la Unidad 3A de Pediatr¨ªa, donde el domingo pasado hab¨ªa ocho pacientes y dos enfermeras. La supervisora decidi¨® trasladar a esa unidad a otra enfermera de la Unidad de Nefrolog¨ªa, en la que solamente hab¨ªa dos ni?os hospitalizados, a la vez que propuso a la enfermera que aliment¨® a Ryan que fuera a la Unidad de Neonatolog¨ªa "para familiarizarse con el ¨¢rea de Cuidados Intensivos, aunque sin tener a ning¨²n paciente a su cargo". La propuesta fue aceptada "de buen grado" por la profesional.
De acuerdo con el documento, la supervisora comprobar¨ªa posteriormente, hasta en dos ocasiones, que no hab¨ªa incidencias y que la enfermera en cuesti¨®n estaba "acompa?ada y tutelada" por las otras dos compa?eras del box, de aproximadamente 10 metros cuadrados, donde estaban ingresados Ryan y otros dos chiquillos. La ¨²ltima visita de la supervisora se produjo alrededor de las nueve de la noche del domingo, momento en el que lleg¨® un nuevo ni?o en estado grave.
Durante toda la tarde, la citada enfermera "revis¨® la monitorizaci¨®n de los tres peque?os pacientes que hab¨ªa en la sala, se familiariz¨® con los registros espec¨ªficos de la unidad, ayud¨® a preparar la alimentaci¨®n parenteral y los l¨ªpidos, y ayud¨® en una aspiraci¨®n por tubo endotraqueal", se?ala el informe.
Sobre las nueve de la noche se produjo una situaci¨®n de emergencia tras la llegada del cuarto ni?o, que fue atendido por un m¨¦dico, dos enfermeras y una auxiliar. "La auxiliar de enfermer¨ªa va a proceder al reparto de nutriciones enterales (leche), pero una de las enfermeras le indic¨® que retrasase esa tarea porque se precisa su colaboraci¨®n en la asistencia al beb¨¦ reci¨¦n llegado en estado grave". Es entonces cuando la enfermera procedente de Pediatr¨ªa se ofrece a dar el alimento a Ryan y a otro ni?o, seg¨²n el informe de Sanidad, incurriendo en el error fatal. "La administraci¨®n de la alimentaci¨®n enteral realizada por dicha enfermera al neonato 1 (Ryan) se practic¨® por v¨ªa venosa perif¨¦rica, en lugar de por sonda nasog¨¢strica. La alimentaci¨®n al neonato 2 fue correctamente administrada".
A las 22.15, la enfermera del turno de noche de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, ante "el aviso ac¨²stico de la bomba de perfusi¨®n" de que ya hab¨ªa pasado la dosis de Ryan, acudi¨® y observ¨® que se le hab¨ªa introducido alimentaci¨®n enteral por v¨ªa venosa perif¨¦rica. De inmediato, avis¨® al m¨¦dico de guardia. A partir de este momento, se iniciaron las "maniobras y procedimientos" para intentar conseguir estabilizar al peque?o, que presentaba "un incremento del deterioro de su estado de salud".
Se le realizaron "pruebas exploratorias y complementarias, administraci¨®n de f¨¢rmacos, ox¨ªgeno, derivados sangu¨ªneos, etc¨¦tera" e, incluso, a las ocho de la ma?ana del 13 de julio, se program¨® "realizar una exanguinotransfusi¨®n", que no fue posible practicar "debido al deterioro progresivo del ni?o", que finalmente falleci¨® a las 11.30 horas.
La Direcci¨®n General de Ordenaci¨®n e Inspecci¨®n concluye su informe recomendando "establecer con car¨¢cter urgente en las Unidades de Cuidados Intensivos de todos los hospitales del Servicio Madrile?o de Salud mecanismos t¨¦cnicos que impidan la compatibilidad en la administraci¨®n de productos a pacientes que deban ser administrados por v¨ªas diferentes (enteral y parenteral)".
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