El jinete y la montura

Cualquier gran programa del Estado del Bienestar consiste en una prestaci¨®n en especie o en dinero que se otorga a parte de, o toda, la poblaci¨®n cuando se dan una serie de condiciones, sean de edad, pago de cotizaciones previas o la ocurrencia de determinadas contingencias. Las pensiones, la sanidad, las prestaciones de desempleo o la educaci¨®n son algunas de estas grandes prestaciones.

Inmediatamente acude a la mente la idea de que dichas prestaciones representan importes econ¨®micos de mucha entidad, como comprobamos cuando nos dicen que las pensiones son el 9% del PIB o que el gasto sanitario alcanza el 6% del PIB. Tambi¨¦n entendemos sin problema que el envejecimiento, un fen¨®meno demogr¨¢fico, har¨¢ que aumente el gasto asociado a los diferentes programas del Estado del Bienestar.

Pero poca gente se detiene a pensar que, en realidad, el gasto del que hablamos es el producto de dos factores: el n¨²mero de beneficiarios por la prestaci¨®n media que reciben y el hecho de que unas prestaciones sean dinerarias y otras en especie (servicios directamente prestados a los beneficiarios) es muy importante para el an¨¢lisis de la sostenibilidad de los diferentes programas. Es como si la din¨¢mica del gasto de cualquiera de estos programas de bienestar fuese el resultado de una carrera en la que intervienen una montura (los beneficiarios, la demograf¨ªa, en suma) y su jinete (la prestaci¨®n).

Tomemos el caso del gasto sanitario. Puede parecernos, ante una carera desenfrenada del gasto sanitario, que el problema es de la montura, es decir, de que hay demasiados beneficiarios, en vez de ser del jinete, o sea, que las prestaciones son demasiado costosas. Cuando se advierte que el envejecimiento de la poblaci¨®n har¨¢ que el gasto sanitario crezca sin control, se confunde, en mi opini¨®n, el jinete con la montura.

Si fuese por el envejecimiento, el gasto sanitario crecer¨ªa incluso por debajo del PIB en las pr¨®ximas d¨¦cadas, a nada que el PIB mantuviese un dinamismo similar a la de las precedentes. El problema del gasto sanitario no es el n¨²mero de beneficiarios, ni el hecho de que ¨¦stos vivan cada vez m¨¢s, sino el que el coste y el contenido de las prestaciones sanitarias es cada vez m¨¢s elevado.

Esta aparente paradoja en la sanidad contrasta con el caso de las pensiones, en el que el envejecimiento est¨¢ llamado a provocar una creciente insuficiencia financiera del sistema en las pr¨®ximas d¨¦cadas que acabar¨ªa en d¨¦ficit del 8% del PIB, o superiores, alrededor de 2050, y deuda de Seguridad Social superior al PIB en ese mismo a?o. En este caso, las prestaciones son dinerarias y al venir, grosso modo, indiciadas con los salarios, la demograf¨ªa espec¨ªfica de las pensiones potencia el efecto.

El envejecimiento pues, por s¨ª s¨®lo, no representa un problema insuperable para el gasto sanitario, ya que el grueso del gasto de un beneficiario cualquiera se produce al nacer y en el momento de la muerte, adem¨¢s del momento del parto en el caso de las mujeres, y estos hitos no se alteran como consecuencia del envejecimiento, si bien, el envejecimiento est¨¢ viniendo acompa?ado de crecientes discapacidades que acarrean gastos por dependencia. Pero esto es otro problema.

La mayor duraci¨®n de la vida, naturalmente, implica un periodo m¨¢s largo en el que un individuo puede necesitar atenci¨®n m¨¦dica y causar el correspondiente gasto sanitario, pero este incremento es, como dec¨ªa antes, moderado.

El verdadero problema del gasto sanitario es una prestaci¨®n sanitaria media cada vez m¨¢s cara, bien por la tecnolog¨ªa, bien por el contenido "hotelero" que conlleve. Habitaciones individuales en vez de dobles, acceso a pruebas diagn¨®sticas cada vez m¨¢s sofisticadas y variadas, solicitadas con mayor frecuencia, etc. Estos son los disparaderos del gasto sanitario, m¨¢s (mucho m¨¢s) que el simple n¨²mero de pacientes.

Al confundir el jinete con la montura en el diagn¨®stico del gasto sanitario, incurrimos en una grave incapacidad para atajar el crecimiento de dicho gasto. Ya que, obviamente, no podemos decretar que la gente no se ponga enferma (aunque podr¨ªamos limitar la frecuencia con la que se acude a los hospitales y centros de salud innecesariamente) y nos parece entonces que quedan pocas alternativas. Pero, en realidad, todas las opciones est¨¢n abiertas cuando nos centramos en las prestaciones del sistema sanitario.

A este respecto, hay dos consideraciones muy relevantes que se pueden hacer. La primera es que se podr¨ªan revisar los cat¨¢logos de prestaciones y los protocolos existentes. Da la impresi¨®n de que hay demasiadas pruebas y de que muchas de ellas son redundantes o innecesarias, no digamos del gasto en farmacia. Puede, tambi¨¦n, que nos dejemos llevar m¨¢s por los aspectos hoteleros que por los estrictamente funcionales en lo que se refiere a las estancias hospitalarias. Desde hace tiempo, las tecnolog¨ªas de todo tipo, y tambi¨¦n las sanitarias, son modulares y no deber¨ªan ser cada vez m¨¢s caras, m¨¢s bien al contrario.

La segunda consideraci¨®n es que, sin dejar de estar estrictamente controlados por los responsables p¨²blicos, los servicios sanitarios a la poblaci¨®n pueden externalizarse (lo que en modo alguno equivale a su privatizaci¨®n) y, de esta forma, hacerse m¨¢s eficientes y, a la vez, satisfactorios para los pacientes, mediante colaboraciones p¨²blico-privadas.