Atenci¨®n primaria y tratamientos psicol¨®gicos

La lectura m¨¢s favorable de los diversos estudios epidemiol¨®gicos desarrollados en Espa?a nos advierte de que una de cada cinco personas llegar¨¢ a tener un trastorno mental a lo largo de su vida; la lectura m¨¢s preocupante revela que una de cada cinco personas tiene en este momento un trastorno mental. Si el an¨¢lisis se centra en los usuarios de las consultas de atenci¨®n primaria (la de los m¨¦dicos de cabecera), el n¨²mero de personas con trastornos mentales est¨¢ entre el 20% y el 40%. Al margen de los datos puntuales, la realidad es que los trastornos mentales motivan gran parte de las consultas sanitarias en ese nivel asistencial, en ocasiones como principal raz¨®n de la consulta y en otras entorpeciendo la evoluci¨®n de las enfermedades f¨ªsicas.

Seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, cuatro de las 10 causas m¨¢s frecuentes de a?os vividos con discapacidad son trastornos mentales; s¨®lo la depresi¨®n da cuenta del 12% de los a?os vividos con discapacidad en el mundo. Precisamente, la p¨¦rdida de d¨ªas de trabajo es la principal causa de los altos costes de los trastornos mentales. Podr¨ªa pensarse que esto es s¨®lo para las formas m¨¢s graves, pero los estudios sobre la depresiones menores o subcl¨ªnicas reflejan su progresivo efecto en el funcionamiento diario (incluyendo el laboral) desde la depresi¨®n de menor intensidad hasta las depresiones mayores. El coste no es s¨®lo econ¨®mico, afecta a la calidad de vida, la sobrecarga familiar e incluso a la esperanza de vida. El riesgo de suicido est¨¢ incrementado para todos los trastornos mentales con respecto a la poblaci¨®n general; es sabido que para la depresi¨®n mayor se multiplica por 20 (igualmente preocupante es en la anorexia o la esquizofrenia), pero quiz¨¢ no es tan conocido que para los trastornos adaptativos (una categor¨ªa residual de los sistemas clasificatorios que se corresponde con alteraciones emocionales o conductuales relacionadas con el estr¨¦s psicosocial) el riesgo de suicidio se multiplica por m¨¢s de 10.

Las gu¨ªas cl¨ªnicas, que pretenden establecer cu¨¢les son los procedimientos terap¨¦uticos eficaces para un trastorno particular a partir de las mejores pruebas cient¨ªficas disponibles hasta el momento, recomiendan el uso de tratamientos psicol¨®gicos en todos los trastornos mentales tratables, y principalmente en los m¨¢s comunes, los relacionados con la ansiedad y la depresi¨®n. Siguiendo el ejemplo de otros pa¨ªses, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud cre¨® un proyecto en el 2003 para la elaboraci¨®n de gu¨ªas cl¨ªnicas en Espa?a. Entre las ya elaboradas hay una para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en atenci¨®n primaria. De este documento se deriva la recomendaci¨®n del uso de los tratamientos psicol¨®gicos, en particular la terapia cognitivo-conductual, como tratamiento de primera l¨ªnea. Si bien los tratamientos farmacol¨®gicos (en particular los antidepresivos) son igualmente recomendados por las gu¨ªas para la depresi¨®n mayor y en algunos trastornos ansiosos, en la mayor¨ªa de los casos vistos en atenci¨®n primaria no suponen mayor eficacia respecto al tratamiento psicol¨®gico solo, y s¨ª tienen mayor riesgo de reca¨ªdas tras la terminaci¨®n del tratamiento. Los tratamientos antidepresivos directamente no est¨¢n recomendados como primera opci¨®n de tratamiento en las depresiones m¨¢s com¨²nmente vistas en primaria (las depresiones menores y la depresi¨®n mayor leve), dada la pobre relaci¨®n riesgo/beneficio. Los antidepresivos tampoco est¨¢n pensados para corregir reacciones emocionales no-patol¨®gicas a sucesos adversos de la vida cotidiana (por ejemplo, un despido laboral o una ruptura sentimental). No es razonable pensar que mejoren el afrontamiento en tales casos, por el contrario, pueden estar generando creencias disfuncionales sobre las capacidades de uno para afrontar estos reveses de la vida diaria.

Pese a esto, es casi seguro que si uno acude a la consulta de un m¨¦dico de cabecera con un problema psicol¨®gico que ha originado s¨ªntomas depresivos o ansiosos (de la intensidad que sea), si sale con un tratamiento, ¨¦ste sea qu¨ªmico. (Me refiero a la generalidad, sin ¨¢nimo de hacer de menos a esos profesionales sanitarios de primaria que, en cuanto a tratamientos psicol¨®gicos, puedan estar haciendo m¨¢s o, sobre todo, lo puedan estar haciendo mejor). Lo m¨¢s probable, adem¨¢s, es que el tratamiento farmacol¨®gico sea el ¨²nico que el paciente reciba dado que algo as¨ª como un 90% de los casos relacionados con problemas de salud mental son atendidos exclusivamente en primaria. Las razones de esto son varias: van desde la formaci¨®n de los m¨¦dicos en tratamientos psicol¨®gicos hasta el tiempo disponible que tienen para cada consulta. A favor de la industria farmac¨¦utica (patrocinadora interesada casi en exclusiva de la formaci¨®n continuada de los m¨¦dicos), pero en contra de las pruebas cient¨ªficas: los psicof¨¢rmacos est¨¢n en la primera l¨ªnea de tratamiento... siempre.

Los psic¨®logos cl¨ªnicos, los facultativos expertos en tratamientos psicol¨®gicos, est¨¢n ubicados funcionalmente en atenci¨®n especializada, salvo estimables excepciones. El modelo de derivaci¨®n, que vincula la atenci¨®n primaria con la especializada, supone en la pr¨¢ctica que pocos pacientes reciben tratamiento psicol¨®gico ?pasar a especializada tampoco lo garantiza. Por lo tanto, cuando se ofrece tratamiento psicol¨®gico suele ser tarde, por ejemplo tras varios meses de baja laboral u otras complicaciones sobrevenidas (entre ¨¦stas, las comorbilidades f¨ªsicas y ps¨ªquicas). A la vez, la falta de una adecuada criba supone la queja de la atenci¨®n especializada por ver saturadas sus consultas con personas con una psicopatolog¨ªa menor en perjuicio de la dedicaci¨®n que precisan las personas con trastornos mentales graves. En este contexto, la inserci¨®n de psic¨®logos cl¨ªnicos en los centros de salud tendr¨ªa un doble beneficio: ofrecer un apoyo directo y cercano al resto del personal sanitario de primaria en el abordaje de los trastornos mentales y problemas psicol¨®gicos y, en el otro lado, permitir¨ªa que los psic¨®logos cl¨ªnicos y dem¨¢s personal de especializada orientara su atenci¨®n a los casos en propiedad complicados o resistentes.

Un apunte esperanzador lo encontramos, todav¨ªa lejos del beneficio directo a los pacientes, en el nuevo programa formativo del especialista en psicolog¨ªa cl¨ªnica, publicado en junio del 2009; tras la ampliaci¨®n a cuatro los a?os de formaci¨®n del Psic¨®logo Interno Residente (PIR), se incluye dentro de su curr¨ªculo b¨¢sico un periodo de al menos tres meses en atenci¨®n primaria. Ahora s¨®lo falta que, reconocida la necesidad asistencial y de formaci¨®n en este campo, los servicios regionales de salud orienten ah¨ª parte de sus recursos personales para hacer posible la formaci¨®n y la asistencia.

C¨¦sar Gonz¨¢lez-Blanch Bosch es presidente de la Asociaci¨®n Nacional de Psic¨®logos Cl¨ªnicos y Residentes (ANPIR).