Copago: un impuesto a la enfermedad

Recientemente y al rebufo de la crisis econ¨®mica se ha vuelto a activar la pol¨¦mica sobre el copago, pol¨¦mica que en realidad esta abierta en Espa?a desde 1991, fecha en la que se aprob¨® el conocido como Informe Abril que lo propugnaba. Como suele suceder, y dado que es bien conocido que la mayor¨ªa de la poblaci¨®n lo rechaza, se utilizan eufemismos como los de que "hay que reflexionar", "debe moderarse la utilizaci¨®n inapropiada de los servicios" o "hay que hacer consciente a la poblaci¨®n del coste de los servicios sanitarios", etc¨¦tera.

La palabra copago, que no esta en el diccionario de la Real Academia, se utiliza habitualmente para aquellas situaciones en las que las personas abonan alguna cantidad para tener acceso al servicio sanitario. En Espa?a existen ya algunos copagos, como el que soportan los trabajadores activos para el acceso a los medicamentos, pero en general son poco relevantes. En Europa existen en muchos pa¨ªses con modelos y cuant¨ªas variables.

Los argumentos que se suelen utilizar para propugnarlos tienen que ver con que se considera que el gasto sanitario es excesivo, que existe un exceso de utilizaci¨®n, que es necesario generar entre los ciudadanos conciencia del coste de los servicios y por fin, y este es un asunto generalmente no expresado en p¨²blico, que puede ser una fuente de ingresos relevante. Sobre todo ello convendr¨ªa hacer algunas reflexiones.

Gasto sanitario y barreras al acceso

El primer argumento se cae por si solo. El gasto sanitario espa?ol es bastante modesto: 2.671 euros por habitante y a?o de gasto total (1.917,7 de gasto p¨²blico) frente a 3.040 euros (2.254 euros de gasto p¨²blico) de la OCDE (OCDE Health Data 2009), y el crecimiento de este gasto sanitario es tambi¨¦n modesto (2,7% en los ¨²ltimos 10 a?os frente al 4,1% de promedio OCDE). Adem¨¢s, su eficiencia es notable ya que estamos situados claramente por encima de la regresi¨®n que relaciona la esperanza de vida con gasto sanitario, o lo que es lo mismo, los espa?oles tenemos tres a?os m¨¢s de esperanza de vida de lo que se corresponder¨ªa con nuestro gasto sanitario. Por otro lado no se deber¨ªa olvidar que un 10,7% de la poblaci¨®n tiene adem¨¢s un seguro privado (obviamente los que tienen mas recursos), por lo que ya est¨¢ contribuyendo a reducir el gasto sanitario por esta v¨ªa, lo que tambi¨¦n explica que el gasto sanitario p¨²blico sea solo el 71,8%, muy por debajo de la media de los pa¨ªses de la UE.

La segunda cuesti¨®n a reflexionar es cu¨¢l es la capacidad de la poblaci¨®n para asumir nuevos costes en la atenci¨®n sanitaria. En Espa?a en abril de 2010, seg¨²n el INE, exist¨ªan 8.644.000 pensionistas con un importe medio total de sus pensiones de 776,44 euros (570,49 euros en el caso de viudedad y 349,69 euros en las de orfandad) y aunque la distribuci¨®n de las cuant¨ªas de las mismas es amplia no llegan al 1% los que tienen pensiones superiores a 1.900 euros al mes. Adem¨¢s hay que tener en cuenta que m¨¢s del 80% de los pensionistas tiene una o varias enfermedades cr¨®nicas y que su consumo de f¨¢rmacos es alto (no por gusto sino por prescripci¨®n de los m¨¦dicos) y que la mayor¨ªa est¨¢n polimedicados.

Otro aspecto que debe de considerarse es que hay unos 4,9 millones de parados, y que 1,3 millones de hogares tienen a todos sus miembros en paro, y que el 57% de los trabajadores con empleo cobran menos de 1.000 euros al mes.

De todo ello se deduce que la mayor¨ªa de la poblaci¨®n -muy especialmente los que m¨¢s utilizan los servicios sanitarios p¨²blicos, que son los mayores de 65 a?os, lo que suele coincidir con los jubilados-, tienen unos recursos muy limitados, a lo que se ha sumado la poblaci¨®n en desempleo que es previsible no se reduzca a corto plazo y tambi¨¦n que vaya agotando su derecho a la prestaci¨®n del desempleo, con lo que su situaci¨®n econ¨®mica se deteriorar¨¢ a¨²n m¨¢s.

Los estudios que se han realizado sobre los efectos del copago son todos coincidentes y concluyen en que la eficacia en la contenci¨®n del gasto sanitario es m¨ªnima o irrelevante. Las cuotas de participaci¨®n son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para los pobres y los ancianos que viven con bajos ingresos, que retrasan o impiden el uso de servicios sanitarios necesarios y no se ha demostrado su capacidad para contener la demanda, que incluso, en alg¨²n caso se ha incrementado (Department of National Health Welfare , Canada 1991; National Health Strategy Unit, Australia 1991; Escola de Saude Publica, Portugal 1990). Es m¨¢s, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud en Europa se?alaba en 2003 (Social Determinants of Health: The Solid Facts, WHO Europe 2003) que "hay que abolir las barreras a la asistencia medica. Cualquier tasa por peque?a que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente mas desfavorecidos"

?Hay exceso de utilizaci¨®n?

Otro argumento utilizado es que en Espa?a se da una sobreutilizaci¨®n de los servicios sanitarios, y la base para decirlo es que, tambi¨¦n sobre la base de los informes de la OCDE, en 2006 hab¨ªa en Espa?a 8,1 visitas al m¨¦dico por habitante y a?o, mientras que el promedio de la UE-15 estaba en 5,8. Obviamente lo primero que habr¨ªa que saber es si la utilizaci¨®n era o no apropiada, porque podr¨ªa darse el caso de que tuvi¨¦ramos una utilizaci¨®n adecuada y los otros pa¨ªses inapropiadamente baja, lo que pudiera explicar que estemos en las cifras mas elevadas de esperanza de vida. En todo caso, es evidente que en Espa?a existen muchas consultas que son de car¨¢cter burocr¨¢tico y claramente evitables (seguimiento de las bajas laborales, recogida de recetas en casos de largo tratamiento, certificados, etc¨¦tera) que podr¨ªan ahorrarse (de hecho ya est¨¢n empezando a evitarse con sistemas inform¨¢ticos apropiados), y que el papel de la enfermer¨ªa en atenci¨®n primaria no est¨¢ racionalmente utilizado, de manera que muchos problemas que utilizan una consulta m¨¦dica podr¨ªan perfectamente ser resueltos en las consultas de estos profesionales.

Por ¨²ltimo, tambi¨¦n hay que tener en cuenta que las ¨²nicas consultas que deciden los ciudadanos son las que se producen a demanda ante un problema agudo, pero a partir de esa primera demanda la decisi¨®n est¨¢ en manos de los profesionales (revisiones, controles, derivaciones a especialistas, etc¨¦tera) y el hecho de que en las cifras antes citadas todos los pa¨ªses (excepto Espa?a) que est¨¢n situadas por encima de la media tienen implantados sistemas de copago.

Es decir el exceso de utilizaci¨®n inapropiada no esta establecido, pero en todo caso haya algunos factores de la organizaci¨®n de nuestro sistema que favorece un exceso de carga burocr¨¢tica en las consultas y una gran parte de las consultas (m¨¢s del 70%) son decididas por los profesionales y no por los ciudadanos.

?Los ciudadanos no tienen conciencia de coste?

Desde hace a?os la Sanidad se financia dentro del sistema de financiaci¨®n de las comunidades aut¨®nomas mediante los impuestos. Una parte de la ciudadan¨ªa, sin embargo, piensa que lo hace con las cuotas de la Seguridad Social (el 46,2% seg¨²n el ¨²ltimo Bar¨®metro Sanitario de 2009), pero en todo caso tiene claro que se paga por la v¨ªa impositiva (solo un 10,8% dice no saber c¨®mo se produce la financiaci¨®n). O sea, que la inmensa mayor¨ªa sabe que no es gratis y que cuesta un dinero que sale del conjunto de la poblaci¨®n.

Detr¨¢s de este argumento hay una falacia evidente: la de que se utiliza mal y no se valora lo que es, o parece, gratis. Si esto fuera cierto, la poblaci¨®n intentar¨ªa compulsivamente aumentar el n¨²mero de respiraciones por minuto para consumir la mayor cantidad posible de aire, ya que de momento es gratis, o solo valorar¨ªa como satisfactorias las relaciones sexuales de pago y se tendr¨ªa mas afecto por sus hijos si ha tenido que pagar por el parto. Todos sabemos, mal que les pese a los neoliberales, que la inmensa mayor¨ªa de la poblaci¨®n tenemos afectos y satisfacciones sin que medie coste alguno, y yo dir¨ªa m¨¢s, estas son las mejores y las que m¨¢s nos ennoblecen.

Si lo que se trata es de recordar a los olvidadizos que sus impuestos pagan la sanidad y que esta tiene un coste elevado, nada mas f¨¢cil que colocar a la puerta de los centros sanitarios un cartel con sus presupuestos anuales o de algunos costes de actividad bien conocidos, aunque tampoco estar¨ªa de m¨¢s que se incluyeran los gastos en propaganda y autobombo que hacen nuestras autoridades sanitarias.

?Genera ingresos adicionales?

Desde luego, no lo parece. Establecer un sistema de copagos precisa necesariamente de unos costes de implantaci¨®n y mantenimiento que pueden ser muy amplios y que ser¨¢n mayores cuanto mayor sea la complejidad del sistema. O sea, que cuando se dice que "queremos poner en marcha un sistema muy justo que considere la problem¨¢tica concreta de cada cual, mediante exenciones, tramos por renta, etc¨¦tera", lo que estamos diciendo es que vamos a necesitar un sistema de recaudaci¨®n cada vez m¨¢s caro. Ahora bien, si no queremos que el impacto sobre la poblaci¨®n sea dram¨¢tico (ya hemos visto que la situaci¨®n econ¨®mica de la poblaci¨®n no da para muchas alegr¨ªas) los niveles de copago tendr¨¢n que ser necesariamente bajos (se hablo de un euro por consulta) y su efecto recaudatorio nulo o negativo (es previsible que incluso el sistema gaste m¨¢s que lo que recaude). Por otro lado es bien conocido que los pa¨ªses con m¨¢s sistemas de copago tienen un mayor gasto sanitario, por lo que si lo que buscamos es una contenci¨®n del gasto, no parece que esta sea una buena v¨ªa para avanzar.

Por otro lado, el copago puede tener costes indirectos no considerados inicialmente. En un reciente estudio (New England Journal of Medicine 2010), el efecto de aumentar el copago fue una disminuci¨®n del n¨²mero de consultas, con un resultado final de un aumento de los costes en 24.000 euros al a?o por cada 100 personas, de lo que parece deducirse que lo que se produjeron es menos visitas necesarias con un empeoramiento de las enfermedades que acabaron produciendo ingresos que podr¨ªan haberse evitado.

En resumen: el copago es injusto e insolidario, favorece la inequidad ya que penaliza a las personas m¨¢s pobres y m¨¢s enfermas y, desde luego, es incomprensible que se proponga en un momento de grave crisis econ¨®mica. Nuestro sistema sanitario se basa en la solidaridad de las personas con m¨¢s recursos y m¨¢s sanas con las que est¨¢n m¨¢s enfermas y tienen peor situaci¨®n econ¨®mica, adem¨¢s de una elevada accesibilidad a los servicios. La implantaci¨®n de copagos romper¨ªa estos principios y pondr¨ªa en cuesti¨®n precisamente aquello que lo ha hecho universalmente apreciado.

Marciano S¨¢nchez Bayle es presidente de la International Association of Health Policy y portavoz de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica.