La salud para quien la cotiza

La sanidad p¨²blica naci¨® en Espa?a como un seguro social, vinculado a la cotizaci¨®n del trabajador. El modelo se transform¨® despu¨¦s de la Transici¨®n. Desde los a?os 80, se ha ido avanzando lentamente hacia otra concepci¨®n de la salud: no una contraprestaci¨®n a lo cotizado, sino un derecho ciudadano universal. Desde la Ley General de Sanidad de 1986 hasta la ley de salud p¨²blica de 2011, todos los pasos han ido en esta direcci¨®n, tambi¨¦n durante los ocho a?os de Aznar en el Gobierno. Separadas hace tiempo las cuentas sanitarias de las de la Seguridad Social, son los impuestos generales los que sostienen la prestaci¨®n. Sin embargo, el paquete de reformas publicado este martes en el BOE desanda gran parte de ese camino. El Gobierno ha cambiado el modelo y la sanidad vuelve a considerarse algo que hay que ganarse. El paciente pasa de ser ciudadano a ¡°asegurado¡±.

El Real Decreto de Medidas Urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud tambi¨¦n habla de sanidad ¡°universal¡±, aunque argumenta que esta se ha visto puesta en riesgo por la mala gesti¨®n y la ineficiencia. Sin embargo, lo cierto es que expulsar¨¢ del sistema a algunos ciudadanos que se quedar¨¢n sin paraguas sanitario. Es el caso, por ejemplo, de inmigrantes en situaci¨®n irregular o de los estudiantes mayores de 26 a?os que no hayan accedido a¨²n a su primer empleo.

Lo que ha hecho el Gobierno es retroceder en el modelo marcado por la Ley de Cohesi¨®n del Sistema Nacional de Salud, de 2003, que consideraba que ¡°todos los espa?oles y los extranjeros en territorio nacional¡± son ¡°titulares del derecho¡± a la salud. Un modelo apuntalado con la ley de salud p¨²blica de 2011 que sac¨® del limbo normativo a aquellas personas ¡ªunas 300.000¡ª que carec¨ªan de cobertura sanitaria por haber agotado la prestaci¨®n por desempleo y tener alg¨²n tipo de ingresos. El camino hacia la universalizaci¨®n deber¨ªa haber seguido en junio con la inclusi¨®n de aquellos aut¨®nomos que dejasen de cotizar. La nueva norma cambia las reglas. Garantizar¨¢ la asistencia a quien pueda acreditar ¡°condici¨®n de asegurado¡±. Eso o estar pr¨¢cticamente en la pobreza, el otro requisito que exige el Gobierno para poder tener una tarjeta sanitaria.

Los expertos alertan
de que la medida
dejar¨¢ sin cobertura
a algunos colectivos

Para algunos expertos esta modificaci¨®n retrotrae al sistema sanitario a un modelo de aseguramiento similar al vigente en los a?os setenta y principios de los ochenta; antes de la aprobaci¨®n de la Ley General de Sanidad, de 1986. La sanidad deja de ser p¨²blica, universal y gratuita para todos los ciudadanos y se convierte en una sanidad solo para los asegurados y la beneficencia.

El Gobierno niega que est¨¦ dejando fuera del sistema a cualquier residente en Espa?a, espa?oles o extranjeros. ¡°No es verdad que existiera universalidad¡±, se?ala la directora general de Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, Sagrario P¨¦rez. La directora se escuda en que la reforma no tiene nada que ver con un cambio de modelo, sino con el cumplimiento de un dictamen de la Comisi¨®n Europea que obliga a Espa?a a entregar tarjeta sanitaria europea a todos los ciudadanos con derecho a asistencia en Espa?a. Se da el caso, ejemplifica, de que un ciudadano alem¨¢n sin derecho a sanidad en su pa¨ªs viene a Espa?a, se empadrona, se trata aqu¨ª y, a su vuelta, sigue recibiendo asistencia, pero ya con cargo a Espa?a. ¡°Eso es lo que queremos evitar, queremos clarificar qui¨¦n tiene derecho a asistencia aqu¨ª para evitar que se cuele alguien¡±, a?ade. Los inmigrantes en situaci¨®n irregular y los espa?oles que quedan fuera del sistema ser¨ªan, por decirlo as¨ª, un efecto colateral.

Es un cambio de calado, asegura Jos¨¦ Ram¨®n Repullo, experto en gesti¨®n sanitaria y profesor de la Escuela Nacional de Sanidad. ¡°Cambia el modelo. Pasamos de una definici¨®n de ciudadan¨ªa a otra t¨ªpica de aseguradora, que tiene en cuenta el medio laboral, la renta...¡±, se?ala. En el ¡°real decreto ley escoba sanitaria¡±, como define la nueva norma, ¡°mete todos los temas¡±. Repullo critica la modificaci¨®n de varias leyes sanitarias, hecha sin discusi¨®n ni consenso, apelando a una ¡°urgencia¡± que en su opini¨®n no es tal. ¡°Si se trataba de excluir una cobertura podr¨ªa haberse hecho espec¨ªficamente¡±, defiende. ¡°Es sorprendente y poco aconsejable. Lo l¨®gico es discutirlo y tramitarlo mediante un proyecto de ley¡±, a?ade.

¡°Es un cambio filos¨®fico pero con implicaciones reales¡±, dice el PSOE

Tambi¨¦n para Ricard Men¨¦u, de la Fundaci¨®n Econom¨ªa de la Salud, el real decreto resulta ¡°regresivo¡±. ¡°Gironazo podr¨ªa llamarse [en referencia al ministro falangista Gir¨®n], retomando una base en el aseguramiento de la Seguridad social superada hace muchos a?os. Pues hace casi dos d¨¦cadas que la Seguridad Social no aporta fondos a la asistencia sanitaria, en un af¨¢n equivocadamente recentralizador¡±, dice. Critica, adem¨¢s, que el cambio dejar¨¢ sin cobertura a algunos usuarios. ¡°Las indignas denuncias demag¨®gicas de falsos aprovechamientos de nuestra generosidad no ocultan que los ¨²nicos perjudicados con estos cambios ser¨¢n ciudadanos de nuestro pa¨ªs excluidos de la condici¨®n de asegurado¡±.

Marciano S¨¢nchez Bayle, m¨¦dico y secretario de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica (Fadsp), considera el cambio ¡°preocupante¡±. ¡°Significa que la sanidad deja de ser un derecho b¨¢sico y fundamental¡±, se?ala. Y aunque a corto plazo la repercusi¨®n de la reforma puede parecer ¡°menor¡± a ¡°medio plazo¡±, sostiene, habr¨¢ muchos ciudadanos que se queden fuera del sistema. ¡°En principio son personas con muchos recursos que pueden acceder a sanidad privada, pero se ver¨¢n tambi¨¦n afectados colectivos m¨¢s cercanos a la marginalidad¡±. advierte.

¡°Es un cambio filos¨®fico en el sistema, pero muy real¡±, analiza Jos¨¦ Mart¨ªnez Olmos, portavoz de Sanidad del PSOE. El que fuera secretario general de Sanidad de 2005 a 2011 afirma, como otros expertos, que con las medidas publicadas ayer se saca el sistema a personas que ahora ten¨ªan derecho a tarjeta sanitaria. Y pone varios ejemplos: ¡°Hay monjas, por ejemplo, que no han trabajado nunca y tampoco han cotizado que tendr¨ªan que hacer un convenio especial, o los rentistas que nunca hayan cotizado que, junto a los aut¨®nomos sin prestaci¨®n deber¨ªan ser los siguientes en entrar en el sistema, seg¨²n la previsi¨®n de la Ley de Salud P¨²blica¡±.

Gaspar Llamazares, portavoz de Sanidad de Izquierda Unida en el Congreso, cree que el Gobierno ha aprovechado la situaci¨®n de crisis para cambiar el modelo del sistema nacional de salud. ¡°Y sustituir el modelo de servicio universal de salud de Estado de bienestar por un modelo de Seguridad Social tiene la implicaci¨®n de que deja a gente fuera. ?Qu¨¦ pasa con los mayores de 26 a?os que no est¨¦n en la indigencia?¡±, se pregunta. ¡°Es toda una filosof¨ªa, cuando el camino que se estaba andando era el contrario: ir incorporando a todos los colectivos que estaban fuera de la cobertura para universalizar la asistencia¡±, dice.

El mismo temor lo expresa Sergio Minu¨¦, profesor del ¨¢rea de Gesti¨®n Sanitaria de la Escuela Andaluza de Salud P¨²blica (Easp), para quien el cambio del articulado de la Ley de Cohesi¨®n del Sistema Sanitario supone modificar ¡°los fundamentos¡± del sistema nacional de salud. ¡°Es un cambio sustancial con respecto a lo que ha sido el sistema en los ¨²ltimos 30 a?os¡±, advierte el profesor de la Easp, que llama la atenci¨®n acerca de que en ninguno de los adelantos sobre la reforma sanitaria ofrecidos por distintos miembros del Gobierno se haya aludido a este cambio.

El siguiente y previsible paso, seg¨²n varios expertos, es la promoci¨®n de los seguros privados

Pero para los expertos, el real decreto supone mucho m¨¢s que la transformaci¨®n de un sistema que pretend¨ªa tener vocaci¨®n universal. S¨¢nchez Bayle y Minu¨¦ coinciden en que el real decreto puede ¡°abrir la puerta¡± tambi¨¦n a una f¨®rmula en la que se establezcan diferentes tipos de seguros, seg¨²n la condici¨®n del ciudadano. Y ah¨ª puede entrar en juego la reorganizaci¨®n de la cartera de servicios que tambi¨¦n se ha incluido en la nueva norma y que establece una cartera ¡°b¨¢sica¡±, otra ¡°suplementaria¡± y otra ¡°accesoria¡±. ¡°La uni¨®n de todos estos cambios puede abrir el mercado a que aseguradoras no solo p¨²blicas puedan participar en la prestaci¨®n de servicios¡±, asegura Minu¨¦. ¡°Seg¨²n el real decreto solo tiene derecho a prestaci¨®n quien cotiza a su aseguradora, pero no se dice que estas aseguradoras tengan que ser p¨²blicas, sino que es la Seguridad Social la que determina qui¨¦n tiene derecho a asistencia sanitaria. Ahora mismo es solo una hip¨®tesis, pero se ha dejado abierta la opci¨®n de que en un futuro la Seguridad Social no se haga cargo de todo y se dejen unas prestaciones en manos de aseguradoras privadas¡±, apunta el profesor de la Easp.

El siguiente y previsible paso, coinciden Olmos, Llamazares y S¨¢nchez Bayle es la promoci¨®n de los seguros privados. ¡°Para culminar un modelo neocentralizador de seguro social y echar del sistema las clases medias solo les faltar¨ªa crear un sistema de desgravaci¨®n fiscal individual de los seguros de salud privados¡±, apunta el portavoz de Izquierda Unida. Algo en lo que abunda S¨¢nchez Bayle: ¡°El PP pretende cambiar el sistema para crear diferentes tipos de seguros: que las personas con ingresos altos sean atendidas por seguros privados y el resto por un modelo de seguro p¨²blico parecido a la beneficencia". As¨ª, advierte, el modelo sanitario dejar¨ªa de ser un sistema nacional de salud y pasar¨ªa a ser un modelo de aseguramientos en el que cada colectivo accede a unos servicios.

Pero lo cierto es que real decreto ley, por ahora, no habla de aseguradoras privadas (al margen de las mutuas de funcionarios o de las Fuerzas Armadas), pero algunos expertos creen que la reforma aprobada ahora empieza a acercar a Espa?a a los modelos sanitarios que tienen pa¨ªses como Alemania Holanda, en los que tradicionalmente hay diferentes carteras de servicios: la b¨¢sica la financia el Estado y los ciudadanos pagan para acceder a las suplementarias.

La reforma acerca a Espa?a a los modelos sanitarios de pa¨ªses como Alemania y Holanda

La Consejer¨ªa andaluza de Salud, que se encuentra en funciones a la espera de que se forme el nuevo Gobierno andaluz, emiti¨® ayer un comunicado en el que califica los cambios en Sanidad de ¡°contrarreforma¡±. ¡°Se vuelve a una situaci¨®n similar al sistema insolidario que exist¨ªa en Espa?a en los a?os 70¡±, asegura el departamento que dirige Mar¨ªa Jes¨²s Montero, que ya ha anunciado que sus servicios jur¨ªdicos est¨¢n estudiando la norma publicada ayer para ver c¨®mo afecta a la Constituci¨®n, a las competencias auton¨®micas y a leyes org¨¢nicas como las de Extranjer¨ªa. Fuentes del Gobierno andaluz advierten de que existen varias "dudas jur¨ªdicas" sobre la validez de la reforma.

¡°La redacci¨®n del real decreto, en concreto del punto que regula el derecho a la prestaci¨®n, es una chapuza¡±, afirma Javier Rey, experto en temas sanitarios de la Fundaci¨®n Alternativas y autor de un trabajo sobre la reorganizaci¨®n del sistema nacional de salud. ¡°El pre¨¢mbulo pone de manifiesto los problemas de las comunidades para facturar, pero luego el desarrollo introduce el concepto de asegurado y lo extiende no solo a los extranjeros sino tambi¨¦n a los espa?oles¡±. Y esto ¡°supone un cambio de la vinculaci¨®n entre ciudadan¨ªa y el derecho a la asistencia sanitaria tal y como qued¨® establecida en la ley general de sanidad de 1986¡±.

Para Rey est¨¢ claro que no se puede invocar la raz¨®n de la eficiencia, porque la cobertura de los extranjeros en situaci¨®n irregular, unas 150.000 no supone un problema ya que son pocos y gastan menos¡±. ¡°Es hacer todo un cambio de planteamiento del sistema para complicar a¨²n m¨¢s el panorama legal¡±.

Tambi¨¦n para este experto el cambio ¡°apunta subrepticiamente¡± a un intento de colar la idea de que se puede sustituir el seguro p¨²blico por uno privado. ¡°Y resulta contradictorio que se defienda el sistema de financiaci¨®n mediante impuestos con uno de aseguramiento. Si se quiere ir por ah¨ª, que se modifique y se diga¡±, reclama.