Que nadie se arruine por pagar al m¨¦dico

Cada a?o, 100 millones de personas caen en la pobreza por tener que pagar por la asistencia sanitaria, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). En muchos pa¨ªses, el acceso a la sanidad no es en absoluto un derecho y sus ciudadanos, para acudir al m¨¦dico o comprar medicamentos, deben afrontar un alt¨ªsimo coste. El acceso universal a la sanidad ¡ªaccesible e igualitaria¡ª sigue siendo uno de los grandes retos en muchos pa¨ªses. El posible coste a corto plazo y un inusitado realismo impidieron que se estableciera como uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. El mi¨¦rcoles, la Asamblea General de Naciones Unidas aprob¨® una resoluci¨®n en la que insta a los pa¨ªses a avanzar hacia una cobertura sanitaria universal, aboga por sistemas de financiaci¨®n a trav¨¦s de impuestos y establece que, si hay que efectuar alg¨²n pago en el momento del uso (un copago), este debe ser reducido y no debe suponer nunca una barrera para el acceso a la atenci¨®n.

La decisi¨®n llega en un momento clave, pero complejo. La ONU presiona para que los Gobiernos garanticen una asistencia equitativa y accesible econ¨®micamente para todos los ciudadanos ¡ªno tiene capacidad de imponer sus conclusiones¡ª con una declaraci¨®n que recuerda al esp¨ªritu de la reforma sanitaria del presidente de Estados Unidos, Barack Obama, que dar¨¢ acceso a un seguro de salud a 30 millones de personas que ahora no lo tienen. Pero mientras los pa¨ªses m¨¢s pobres y menos avanzados en este campo est¨¢n dando peque?os pasos para dirigirse hacia este punto, los que m¨¢s cerca estaban del objetivo caminan en sentido contrario.

El caso m¨¢s claro (aunque solo sea por lo cercano) es Espa?a, que ya ha dejado fuera de la red sanitaria normalizada ¡ªsolo tienen acceso a urgencias, asistencia al embarazo y parto¡ª a los inmigrantes en situaci¨®n irregular y, aunque sea un grupo minoritario, tambi¨¦n a aquellos ciudadanos con ingresos superiores a 100.000 euros al a?o. Esta medida se suma al incremento de las cantidades que los ciudadanos tienen que pagar por los medicamentos financiados. Ocurre algo similar en la vecina Portugal, donde el copago no ha parado de subir. La consulta con el m¨¦dico de familia est¨¢ en 5 euros; la del especialista, en 10, y la urgencia puede llegar a 50. Y esto a pesar de que 1,5 millones de portugueses no tienen m¨¦dico de familia.

Ante la ahogada situaci¨®n financiera, muchos pa¨ªses con alta cobertura est¨¢n optando por recortar en la sanidad. Los Gobiernos de la UE han reducido el gasto en ese cap¨ªtulo un 0,6% de media, seg¨²n la OCDE. En pa¨ªses como Grecia, Estonia o Irlanda, esa ca¨ªda supera el 6%, y tambi¨¦n all¨ª han implantado otras medidas (como los copagos) que obstaculizan el acceso a los cuidados m¨¦dicos para los ciudadanos m¨¢s vulnerables, alertan los expertos.

Por eso, la resoluci¨®n de la ONU no deja de ser una llamada de atenci¨®n y una bocanada de ¨¢nimo para aquellos Estados ¡ªcomo India, Sierra Leona o El Salvador, por ejemplo, que tratan de reducir los copagos¡ª que est¨¢n construyendo sistemas sanitarios m¨¢s igualitarios.

La propuesta ha sido elaborada por el grupo de pol¨ªtica exterior y salud global, compuesto por siete pa¨ªses ¡ªBrasil, Francia, Indonesia, Noruega, Senegal, Sud¨¢frica, Tailandia, M¨¦xico y Bosnia Herzegovina¡ª, y la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), que llevan seis meses negociando para sacarla adelante. Pero adem¨¢s tuvo el apoyo expl¨ªcito de EE UU, lo que, viendo los pasos que este pa¨ªs est¨¢ dando para universalizar su cobertura, tiene un alto valor simb¨®lico. Ir¨®nicamente, otros, como Portugal o Espa?a, donde los recortes se est¨¢n cebando con la sanidad p¨²blica, tambi¨¦n apoyar¨¢n la resoluci¨®n, que tratar¨¢ adem¨¢s de que la cobertura b¨¢sica universal sea uno de los nuevos objetivos de desarrollo del milenio (a partir de 2015).

Los Gobiernos de
la UE han reducido un 0,6% el gasto? en sanidad

¡°A los pa¨ªses pobres tambi¨¦n les afecta la crisis. Sin embargo, all¨ª se ven discursos m¨¢s progresistas sobre el acceso universal a la salud¡±, dice Liliana Marcos, portavoz de la red internacional de organizaciones de Acci¨®n por la Salud Global. Filipinas, por ejemplo, est¨¢ trabajando en un sistema de seguros p¨²blicos de salud para toda la poblaci¨®n. No son gratuitos, pero s¨ª est¨¢n subvencionados o cubiertos por el Estado cuando las personas no pueden afrontar su coste; y aunque la cobertura sanitaria de su poblaci¨®n no es universal, se ampl¨ªa cada a?o. En Sierra Leona ya se han eliminado los pagos directos de la asistencia para las mujeres embarazadas y los ni?os menores de cinco a?os, un peque?o primer paso.

En Ghana, explica Hor Sidua, experto de la organizaci¨®n ghanesa Campa?a para el Acceso Universal a la Salud, se han probado distintas f¨®rmulas. La ¨²ltima, adem¨¢s de por impuestos, a trav¨¦s de seguros p¨²blicos. Sin embargo, el coste que estos suponen todav¨ªa es un obst¨¢culo para gran parte de la poblaci¨®n. ¡°Para mucha gente, el sistema sigue siendo inasequible¡±, dice. Por eso, organizaciones como la suya llevan tiempo pidiendo que la sanidad se financie a trav¨¦s de impuestos o con cargo a los presupuestos generales, como se hace en pa¨ªses como Reino Unido o Espa?a ¡ªexcepto para aquellas personas que han sacado del sistema normalizado, que deben pagar¡ª. Precisamente la ONU aboga por esta f¨®rmula en su resoluci¨®n. El mejor sistema de financiaci¨®n, apunta, es a trav¨¦s de impuestos o modelos de aseguramiento que contribuyan a una bolsa com¨²n, con el fin de mancomunar los riesgos y evitar que las personas se empobrezcan por no poder afrontar el gasto sanitario en caso de enfermedad.

David Evans, director del departamento de financiaci¨®n de sistemas de salud de la OMS, es prudente respecto a la ambiciosa propuesta. ¡°Lo importante es que los pa¨ªses se fijen la cobertura universal como objetivo¡±, dice por tel¨¦fono desde Ginebra. ¡°Es algo que va a tardar y que no podr¨¢ conseguirse en a?os; cada pa¨ªs ir¨¢ a un paso. Incluso en las naciones ricas hay mucho por hacer, aunque ahora las tecnolog¨ªas permiten avanzar m¨¢s en esta direcci¨®n¡±. ¡°Los pobres tendr¨¢n que llevar su ritmo. No es lo mismo un pa¨ªs como Sud¨¢n, que dispone de 50 d¨®lares [menos de 40 euros] por persona, que EE UU, con m¨¢s de 15.000 euros¡±.

La implantaci¨®n del copago limita la atenci¨®n en varios pa¨ªses europeos

En El Salvador ya est¨¢n viendo resultados de la reforma sanitaria que ha eliminado los copagos m¨¦dicos, que lastraban el acceso a la sanidad de una gran parte de la poblaci¨®n. Desde entonces, la demanda de servicios ha aumentado un 25%, de media ¡ªun 40% en algunas poblaciones¡ª. El parto en centros hospitalarios, por ejemplo, se ha incrementado hasta un 90%, lo que est¨¢ evitando muchas muertes de mujeres y ni?os.

La OMS no va a fijar unos m¨ªnimos sobre qu¨¦ se considera atenci¨®n universal. ¡°Muchos pa¨ªses pobres empiezan por la salud maternoinfantil; es una opci¨®n. Otros, ayudados por la cooperaci¨®n exterior, empiezan por el sida, la tuberculosis y la malaria¡±, dice Evans. Casi el ¨²nico requisito ¡ªo mejor, recomendaci¨®n¡ª que pone la OMS es que se trate de sistemas de prepago, en los que los ciudadanos van abonando cada mes directamente o a trav¨¦s de impuestos para que luego, cuando llegue la enfermedad, ¡°su econom¨ªa no se derrumbe¡±, indica.

El responsable de la OMS observa con preocupaci¨®n la situaci¨®n de pa¨ªses ricos que est¨¢n desandando el camino empujados por la crisis. ¡°Lo que nosotros pedimos es que no lo hagan. Todav¨ªa es pronto para ver qu¨¦ efecto puede tener eso en la salud de la poblaci¨®n, pero lo que nunca deben hacer es abandonar a los pobres y a los vulnerables¡±, pide.

Pa¨ªses como India o El Salvador avanzan hacia sistemas m¨¢s igualitarios

Para la ONU ¡ªigual que para la OMS¡ª, la cobertura universal implica ¡°que todas las personas tengan acceso, sin discriminaci¨®n alguna, a los servicios b¨¢sicos preventivos, curativos y de rehabilitaci¨®n de la salud; as¨ª como a los medicamentos esenciales, seguros, asequibles, eficaces y de calidad, sin quedar expuestos a dificultades financieras por ello¡±. Pero nadie se atreve a dar una lista de qu¨¦ se considera b¨¢sico.

Mientras esto no se alcanza, la enfermedad es una amenaza tremenda. M¨¢s de 3.000 millones de personas, muchas de ellas provenientes de los pa¨ªses m¨¢s pobres, se ven obligadas a pagar directamente de su bolsillo cualquier gasto relacionado con la salud, lo que a menudo les lleva a renunciar a la atenci¨®n b¨¢sica debido a su incapacidad de pago.

Por no hablar de los costes de hacerlo. Afrontar los gastos de la asistencia sanitaria puede llevar a las familias a problemas graves. ¡°Pueden verse obligadas a vender sus tierras, gastar sus ahorros... Adem¨¢s, muchas veces las mujeres acaban abandonando su trabajo remunerado para cuidar al familiar enfermo. Los gastos pueden ser devastadores y crear un c¨ªrculo de pobreza intergeneracional¡±, apunta Liliana Marcos.

La ONU aboga por los impuestos como mejor sistema de financiaci¨®n

Es dif¨ªcil medir lo que una decisi¨®n como la de la ONU puede suponer para los pa¨ªses pobres. Porque precisamente ellos, los m¨¢s necesitados, carecen de mecanismos de medici¨®n ajustados del impacto de los problemas de salud en su desarrollo. Lo que est¨¢ claro es que se trata de un c¨ªrculo vicioso: a menos recursos, m¨¢s problemas sanitarios (faltan infraestructuras, agua potable, sanitarios, m¨¢s contaminaci¨®n, medicamentos); y a peor salud, hay menos dinero porque se trabaja menos y peor, indica Clive Needle, presidente de EuroHealthNet, una red que agrupa a expertos de las agencias de promoci¨®n de salud de los 27 pa¨ªses de la UE.

Esta organizaci¨®n pone como ejemplo lo que sucede en lugares ricos. Como en la UE antes de la crisis. En este grupo de Estados, en el que se encuentran los que, te¨®ricamente, est¨¢n m¨¢s cerca del acceso universal, ¡°las desigualdades en sanidad suponen el 2,8% de los ingresos personales, lo que se traduce en el 1,4% del PIB¡±. Esto supone 26.000 millones de euros, a los que hay que sumar otros 25.000 millones por discapacidad y 3.000 en desempleo. Lo que es universal es que los grupos vulnerables sufren de manera desproporcionada la morbilidad y mortalidad. ¡°Por eso, un acceso equitativo a los cuidados sanitarios es esencial para minimizar esa desventaja¡±, dice este experto. Y esta desigualdad que afecta a los distintos grupos dentro de un pa¨ªs es perfectamente extrapolable a Estados diferentes.

Si esto era as¨ª antes de la crisis, la situaci¨®n despu¨¦s solo ha empeorado. En la UE, el caso mejor estudiado, un 30% de los ciudadanos dec¨ªa en 2010 haber experimentado un empeoramiento en las condiciones de acceso a la sanidad. En 2011 ¡ªya en plena crisis¡ª el porcentaje era ya del 32%. Y esto sucede cuando el 23,4% de la poblaci¨®n es vulnerable a la exclusi¨®n social.

¡°La pobreza es la mayor causa de enfermedad, pero la enfermedad sin cobertura sanitaria p¨²blica es la mayor causa de que los pobres pasen a situaciones de miseria total. Por ello, la protecci¨®n social a la salud es clave para reducir la pobreza¡±, dice Jos¨¦ Manuel Freire, profesor de sistemas de salud internacionales de la Escuela Nacional de Sanidad. Este experto resalta la importancia de que pa¨ªses como EE UU apoyen la estrategia de protecci¨®n social en salud como parte de los derechos humanos. ¡°Es una triste iron¨ªa que, mientras tiene lugar un gran avance internacional, Espa?a retroceda, desvinculando la cobertura sanitaria de la condici¨®n de ciudadano-residente, y deje sin acceso a la sanidad publica a centenares de miles de inmigrantes sin papeles¡±, a?ade.

Freire resalta el avance que est¨¢ emprendiendo EE UU, que trata de universalizar la cobertura de todos sus ciudadanos y de eliminar las discriminaciones con algunos pacientes que pon¨ªan en pr¨¢ctica las compa?¨ªas de seguros. En ese pa¨ªs, el gasto en sanidad es mucho m¨¢s alto ¡ª6.300 euros per capita, frente a los 2.300 euros (suma del p¨²blico y privado) de Espa?a¡ª, a pesar de que la cobertura no es ni mucho menos total.

La OMS es la sempiterna optimista. ¡°En un momento en el que el dinero escasea, mi consejo para los pa¨ªses es el siguiente: antes de buscar de d¨®nde recortar el gasto de la asistencia sanitaria, hay que buscar opciones que mejoren la eficiencia. Todos los sistemas sanitarios, en todas partes, podr¨ªan hacer un mejor uso de los recursos, ya sea a trav¨¦s de pr¨¢cticas de contrataci¨®n mejores, de un mayor uso de los productos gen¨¦ricos, de mejores incentivos para los proveedores o de una financiaci¨®n y procedimientos administrativos simplificados¡±, ha escrito Margaret Chan, directora general de la organizaci¨®n.