Cirug¨ªa invasiva sobre la sanidad madrile?a

Diagnosticar a un paciente sin apoyo de la evidencia emp¨ªrica y el contraste de conocimientos y experiencias no es que sea una decisi¨®n arriesgada, es sencillamente irresponsable. Cuando los dirigentes pol¨ªticos madrile?os defienden que las medidas son necesarias por razones econ¨®micas y no asistenciales, ocultan o ignoran, y no s¨¦ que es peor, algunos de sus efectos. Ofrezco tres argumentos que explicar¨ªan por qu¨¦ el nuevo eufemismo ¡°medidas para la sostenibilidad del sistema¡± proyecta m¨¢s un espejismo que la tierra prometida.

En primer lugar, previsiblemente, antes o despu¨¦s, la adopci¨®n de medidas de gesti¨®n privada implicar¨¢ la asunci¨®n de los problemas derivados de la conocida teor¨ªa de la agencia. El esquema es simple: el principal (Comunidad de Madrid) delega la prestaci¨®n del servicio p¨²blico a un agente especializado (empresa) a cambio de un precio (canon). El principal, con el tiempo, suele desentenderse del seguimiento de la cantidad y calidad del servicio, mientras que el agente, conocedor exclusivo de la informaci¨®n asistencial y de costes, gestiona dicha informaci¨®n a su favor, bien para reducir costes (prestaciones), bien para reclamar actualizaciones del precio (aumento del canon), o ambos objetivos a la vez. Justamente, lo que ocurri¨® en 2011 cuando las empresas concesionarias alertaron del colapso del servicio si no les aumentaban el canon anual y se les contest¨®:¡°habr¨¢ que reequilibrar las concesiones a los nuevos hospitales de Madrid¡±.

Se ha contrastado que las condiciones de asimetr¨ªa de informaci¨®n entre el principal y el agente devienen en conflictos de objetivos cuya convergencia no es f¨¢cil porque es un modelo que intenta evitar las reglas y vive c¨®modocon la falta de transparencia. La vinculaci¨®n entre principal (Comunidad) y agente (empresas) trabajar¨¢ a favor de ciertos grupos (proveedores, accionistas, etc.) en detrimento de otros (trabajadores, pacientes, etc.), en donde, previsiblemente, los objetivos asistenciales ser¨¢n sustituidos por los de rentabilidad. La t¨¦cnica es asumir inicialmente servicios con presupuestos competitivos para que el tiempo se encargue de hacer el resto. De hecho, la profec¨ªa ya ha empezado a cumplirse.

En segundo lugar, las organizaciones profesionales (hospitales, centros de salud), se caracterizan porque su n¨²cleo operacional est¨¢ formado por profesionales especialistas con un alto grado de autonom¨ªa y responsabilidad, y cuyos valores y habilidades t¨¦cnicas dependen de estamentos externos a la organizaci¨®n. Este perfil les hace depender, en mayor medida, de las asociaciones profesionales que les representan que de la organizaci¨®n donde prestan los servicios. Para vencer estas resistencias los pol¨ªticos toman medidas (supervisi¨®n, imposici¨®n de normas) que suelen ser rotundamente ineficaces porque ignoran algo esencial: la organizaci¨®n profesional no funciona sin los profesionales. Eludir esta premisa es condenar al fracaso cualquier decisi¨®n que se tome, y por lo que se ve, parece que estamos en la fase de reincidir sobre nuestras equivocaciones.

En tercer lugar, toda organizaci¨®n identifica qu¨¦ grupos de inter¨¦s (trabajadores, proveedores, ciudadanos, etc.) debe tener en cuenta para construir su estructura, su funcionamiento y la din¨¢mica de sus relaciones para dar respuesta a los desaf¨ªos que se enfrenta. Con la incorporaci¨®n de la empresa privada a la sanidad p¨²blica se incorpora un nuevo grupo, los inversionistas o accionistas. Estos, previsiblemente, tendr¨¢n una influencia decisiva en las relaciones futuras, bien para exigir los beneficios esperados o para abandonar la prestaci¨®n de servicios p¨²blicos cuando constaten que el nicho de negocio no es rentable. La privatizaci¨®n de los hospitales y los transportes p¨²blicos en Gran Breta?a es descrita por Judt (¡°Algo funciona mal¡± p¨¢ginas 111-112). Algunas autopistas de peaje, tambi¨¦n madrile?as, podr¨ªan ser otra pista.

En definitiva, puede que la sanidad p¨²blica sea cara pero ni es un fen¨®meno singular espa?ol o madrile?o, ni es la peor gestionada. Seg¨²n datos de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, en 2010 el gasto sanitario p¨²blico per c¨¢pita espa?ol asciende a 2.099,1 $USA y sigue siendo, desde 1995, el m¨¢s bajo del grupo de pa¨ªses de nuestro entorno (Francia, 3.651,8;Alemania, 3.598,3; Gran Breta?a, 2.938,4; Italia, 2.520,7). De sus datos se desprende que Europa sufre una fuerte contenci¨®n del gasto sanitario sin privatizaciones y los Estados Unidos asumen el incremento derivado de la reforma de Obama.

Entonces, ?la sanidad p¨²blica es perfecta e intocable? En absoluto. Es susceptible de mejorar en infinidad de aspectos pero, antes de provocar un incendio social, la ciudadan¨ªa tiene derecho a saber si existe margen de maniobra para: proponer gerentes eficaces que formen equipos eficaces; para mejorar la coordinaci¨®n entre primaria y especializada; para replantear funciones, tareas, rutinas y procesos; para adecuar horarios, retribuciones y objetivos; para implementar medidas eficaces de control de suministros; para externalizar funciones accesorias; para aumentar la autonom¨ªa de los centros; para escuchar las propuestas de sus profesionales o para reforzar la educaci¨®n sanitaria de una sociedad que vive este calvario entre confundida y olvidada.

Rafael Mart¨ªn. Economista