F¨¢rmacos a precio de oro, solo si funcionan

?Cu¨¢nto vale un mes de vida de una persona? ?Y seis meses? ?Se le puede poner precio a la supervivencia de un enfermo? A cualquiera que se le pregunte dir¨¢ que no. Y sin embargo, este es un dilema que se plantean numerosos hospitales y todos los reguladores sanitarios del mundo desarrollado ante la llegada de nuevos medicamentos de precio tan elevado que pone a prueba la capacidad de respuesta del sistema sanitario. Entre las novedades, las hay muy caras pero muy efectivas y, en ese caso, no hay ninguna duda: el medicamento se aprueba y el ¨²nico problema es buscar la forma de pagar la factura. Pero hay muchos otros f¨¢rmacos, tambi¨¦n extraordinariamente caros, que prolongan apenas algunas semanas o meses la vida, y en ocasiones, tambi¨¦n el sufrimiento. En una situaci¨®n de fuerte restricci¨®n presupuestaria, ?es l¨ªcito limitar la incorporaci¨®n de novedades terap¨¦uticas? ?En qu¨¦ casos ser¨ªa ¨¦tico hacerlo?

La pol¨¦mica ha surgido en Espa?a a ra¨ªz de unas declaraciones de Agust¨ªn Rivero, director general de Farmacia, quien en un acto p¨²blico indic¨® que en adelante ¡°se introducir¨¢n todos los medicamentos contra el c¨¢ncer que sean necesarios, siempre que su coste-eficacia sea adecuado¡±. Es decir, siempre que los beneficios compensen su elevad¨ªsimo coste. Hasta ahora, todas las innovaciones se incorporaban de forma pr¨¢cticamente autom¨¢tica, pero desde hace un tiempo, los nuevos f¨¢rmacos llegan a un precio tan desorbitado que han puesto en crisis los mecanismos de decisi¨®n. Y este es solo el principio.

El paso de la farmacolog¨ªa sint¨¦tica a la biol¨®gica va a suponer un giro copernicano en la forma de tratar el c¨¢ncer. Conforme se conocen los mecanismos implicados en el proceso tumoral, se multiplican las dianas terap¨¦uticas. Para los pr¨®ximos a?os se espera una avalancha de nuevos antitumorales, lo cual es una muy buena noticia para los pacientes, pero tambi¨¦n un desaf¨ªo descomunal para el sistema sanitario. Seg¨²n la base de datos oficial del Gobierno estadounidense, en febrero pasado hab¨ªa registrados 139.847 ensayos cl¨ªnicos de medicamentos en todo el mundo, de los cuales 37.370 eran de f¨¢rmacos contra el c¨¢ncer. Solo en c¨¢ncer de mama hay 5.136 ensayos en curso, 542 m¨¢s que el mes de septiembre pasado, lo que da idea de la progresi¨®n.

La industria est¨¢ nerviosa y los pacientes piden que se agilice el proceso

No todos, por supuesto, llegar¨¢n a buen puerto, pero muchos de ellos s¨ª y algunos plantear¨¢n el dif¨ªcil dilema de si el beneficio que aportan compensa su elevado coste. Dilema de dif¨ªcil soluci¨®n si tomamos como ejemplo uno de los ¨²ltimos medicamentos sometidos a aprobaci¨®n, el anticuerpo monoclonal ipilimubab. Cuando en marzo de 2011 fue aprobado por la Food and Drug Administration de EE UU, el laboratorio Bristol-Myers Squibb lo present¨® como ¡°uno de los mejores avances en el tratamiento del melanoma en 30 a?os¡±. Este tipo de c¨¢ncer de piel tiene buen pron¨®stico si se diagnostica en fases iniciales y puede ser tratado con cirug¨ªa, pero una vez ha hecho met¨¢stasis, responde mal a la quimioterapia. En estos casos, la supervivencia a los cinco a?os no supera el 10%. En realidad, el nuevo f¨¢rmaco no es tan revolucionario, pero es el ¨²nico que aporta algo de mejora: un incremento de la supervivencia de seis meses de media.

El f¨¢rmaco acaba de ser aprobado, pero condicionado a un protocolo cl¨ªnico que a¨²n se est¨¢ elaborando. El coste alcanza unos 80.000 euros por paciente y a?o, y cada a?o hay unos 3.600 nuevos casos susceptibles de ser tratados. El precio, sin embargo, no es su ¨²nico inconveniente: puede tener efectos adversos tan graves que ha de ser administrado en un hospital de alta tecnolog¨ªa.

Aunque la mejora es modesta, en este caso se ha tenido en cuenta que no hay otra alternativa, algo muy frecuente en oncolog¨ªa. En 2007 se aprob¨® el eculizumab, indicado en un tipo de hemoglobinuria que provoca la progresiva y muchas veces fatal destrucci¨®n de los gl¨®bulos rojos de la sangre. A diferencia del anterior, este f¨¢rmaco s¨ª puede cambiar el curso de la enfermedad, pero cuesta unos 300.000 euros por paciente y a?o, de modo que apenas dos o tres enfermos pueden alterar el presupuesto de farmacia de cualquier hospital. Los gestores les temen hasta el punto de que en la jerga gerencial se ha acu?ado una nueva categor¨ªa de enfermo, la de ¡°paciente catastr¨®fico¡±, no porque suponga ning¨²n riesgo, sino porque su tratamiento puede echar por tierra cualquier previsi¨®n de gasto.

La leucemia ten¨ªa apenas cuatro a?os de esperanza de vida y ahora se cura

¡°La incorporaci¨®n de los nuevos tratamientos plantea situaciones muy dif¨ªciles que no deber¨ªan recaer ni sobre el m¨¦dico ni sobre el gestor hospitalario. Un organismo superior deber¨ªa evaluar cada f¨¢rmaco y decidir en qu¨¦ casos est¨¢ justificado y c¨®mo ha de administrarse¡±, afirma Xavier Carn¨¦, Jefe de Farmacolog¨ªa del Hospital Cl¨ªnico de Barcelona. En Catalu?a se ha creado recientemente una comisi¨®n de medicamentos de uso hospitalario que ha supuesto un alivio para los gestores, pues fija los criterios de referencia.

Es muy duro para un cl¨ªnico tomar decisiones de esta naturaleza, pero cada vez son m¨¢s conscientes de que el coste ha de ser tenido en cuenta. Hace unos d¨ªas, uno de los equipos m¨¦dicos del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York decidi¨® no usar un nuevo medicamento (ziv-afilbercept) aprobado en agosto para el c¨¢ncer de colon avanzado porque la relaci¨®n entre el coste y el beneficio no lo justificaba. El tratamiento apenas hab¨ªa logrado prolongar la vida de los pacientes una media de mes y medio, lo que representa 40.000 d¨®lares por seis semanas m¨¢s de vida y sufrimiento. Sanofi reaccion¨® rebajando el precio al 50%, lo cual no sirvi¨® m¨¢s que para afianzar la decisi¨®n cl¨ªnica.

En estos momentos, si un f¨¢rmaco es aprobado por la Agencia Europea del Medicamento, la espa?ola lo aprueba tambi¨¦n, pero para poderlo prescribir ha de ser antes evaluado por una comisi¨®n interministerial de precios, que act¨²a como un sem¨¢foro. Algunos medicamentos han tardado hasta dos a?os en estar disponibles. De hecho, durante casi un a?o, no se incorpor¨® al orden del d¨ªa ning¨²n medicamento de alto precio. En los ¨²ltimos meses se han aprobado algunos pero hay todav¨ªa varias novedades pendientes. La industria est¨¢ nerviosa y tanto los m¨¦dicos como los pacientes presionan para que se agilice el proceso.

Si se retiran los anticuerpos monoclonales, el mal reaparece

¡°En el forcejeo actual por el precio, la aprobaci¨®n se retrasa y el que sale perdiendo es el enfermo¡±, afirma Albert Jovell, presidente del Foro Espa?ol de Pacientes. ¡°El Gobierno y la industria han de pactar un sistema ¨¢gil y transparente. No puede ser quelos pacientes de una comunidad tengan acceso a un nuevo f¨¢rmaco y los de otra no¡±. Agust¨ªn Rivero asegura que est¨¢ en estudio un nuevo mecanismo para evaluar y aprobar los nuevos tratamientos. ¡°Se trata de priorizar aquellos que mejoren realmente o la supervivencia o la calidad de vida del paciente¡±, sostiene.

En el ¨²ltimo a?o se ha denegado la aprobaci¨®n de varios productos que no han acreditado un beneficio suficiente. Este dilema se plantear¨¢ en el futuro con mucha frecuencia. Albert Jovell est¨¢ de acuerdo en que debe considerarse la relaci¨®n de coste-beneficio, pero recuerda que en el c¨¢ncer, los avances no suelen ser disruptivos, sino incrementales, a base de peque?as mejoras que van alargando la supervivencia del paciente. Todos son conscientes, sin embargo, de que hay que prepararse para el gran cambio que se avecina.

Muchos de los nuevos f¨¢rmacos en fase de ensayo no curar¨¢n el c¨¢ncer, pero permitir¨¢n vivir con ¨¦l. Esta es, desde luego, una excelente noticia. En un foro reciente organizado por la Fundaci¨®n Vila Casas en Barcelona, que dar¨¢ lugar a una publicaci¨®n sobre el tema, se plante¨® si estamos ante un cambio de paradigma. Si el c¨¢ncer puede llegar a convertirse, gracias a los nuevos f¨¢rmacos, en una enfermedad cr¨®nica que no se cura pero tampoco mata. Esa es una perspectiva muy plausible y de hecho ya hay algunos ejemplos. El m¨¢s significativo es el de la leucemia mieloide cr¨®nica. La aparici¨®n del imitinib (Glivec) marc¨® realmente un antes y un despu¨¦s. Hasta entonces, la ¨²nica alternativa era el trasplante de m¨¦dula, de resultados siempre inciertos. La esperanza de vida media era de cuatro a?os. Por fortuna para los pacientes, esta leucemia est¨¢ provocada por una sola traslocaci¨®n, a diferencia de muchos otros tumores, en los que pueden producirse hasta seis y siete mutaciones, de modo que no fue dif¨ªcil encontrar la forma de neutralizarla. Gracias al Glivec, los pacientes ya no se mueren. Pero no pueden dejar de tomarlo.

Por primera vez hay un f¨¢rmaco que frena la hepatitis C

Francesc Bosch, jefe del servicio de Hematolog¨ªa del hospital Vall d¡¯Hebr¨®n de Barcelona, considera que este mismo proceso puede darse en otros tumores, pero eso puede disparar los costes. ¡°En el caso de la leucemia mieloide se diagnostican unos 700 nuevos casos cada a?o, que se acumulan a los que ya est¨¢n en tratamiento. El coste es de 60.000 euros por enfermo y a?o. Ahora se est¨¢ estudiando si en alg¨²n caso podr¨ªa suspenderse, pero de momento el medicamento ha de mantenerse de forma indefinida, pues si se retira, la enfermedad puede volver¡±, a?ade.

¡°El problema de los anticuerpos monoclonales es que en muchos casos frenan la enfermedad, pero en cuanto se retiran, reaparece¡±, corrobora Antoni Gilabert, responsable de Atenci¨®n Farmac¨¦utica del Servicio Catal¨¢n de la Salud. Convertir el c¨¢ncer en una enfermedad cr¨®nica significa que cada a?o se incrementa el n¨²mero de tratamientos que financiar. ¡°Nuestro gran reto es convencer a la sociedad y a los laboratorios de que hemos de priorizar aquellos que realmente aportan valor terap¨¦utico, y tratar de ahorrar en los que aportan menos. El valor se ha de reflejar tambi¨¦n en el precio¡±.

Otro caso que ilustra sobre las dificultades de este cambio de paradigma es el de la hepatitis C, un virus que es terriblemente insidioso porque no da s¨ªntomas hasta que el da?o est¨¢ hecho. Acaban de aparecer dos nuevos f¨¢rmacos (bocetrevir y telaprevir) que reducen significativamente la carga viral y por primera vez, algunos enfermos incluso se curan. La infecci¨®n por este virus puede conducir a una cirrosis hep¨¢tica y a un c¨¢ncer de h¨ªgado, de ah¨ª la importancia de tratar a los afectados de forma precoz. El tratamiento cuesta alrededor de 30.000 euros por paciente y a?o. Sanidad ha establecido un extenso protocolo de uso, pero no en todas las autonom¨ªas se aplica del mismo modo. Adem¨¢s, el protocolo excluye de momento a los pacientes que tambi¨¦n est¨¢n infectados por el virus del sida, aunque en algunos casos se les administra.

El dilema que se plantea es c¨®mo incorporar esta mejora terap¨¦utica de forma que el coste pueda ser asumido por la sanidad p¨²blica. Cuanto antes se administre, antes se para el da?o. ?Deber¨ªa darse por tanto a todas las personas infectadas? Por otra parte, mucha gente puede estar infectada sin saberlo. ?Deber¨ªa promoverse la b¨²squeda activa de estos pacientes para prevenir futuros da?os? ¡°De momento, se ha decidido una incorporaci¨®n gradual, de manera que se administra a los enfermos que tienen una mayor afectaci¨®n hep¨¢tica¡±, precisa Gilabert. Pero los que tienen menor afectaci¨®n podr¨ªan evitar que la enfermedad progresase. Un dilema. En este caso, las autoridades sanitarias justifican la espera de estos pacientes no solo por el coste: en un par de a?os van a llegar otros dos o tres f¨¢rmacos de la misma familia que ofrecen a¨²n mejores resultados.

A la hora de evaluar el coste-beneficio hay que tener en cuenta las vidas que se puedan salvar y el sufrimiento que se pueda evitar, pero tambi¨¦n los ahorros futuros. En este caso, aunque el medicamento tenga ahora un alto coste, hay que contar el ahorro que supondr¨¢ que estos pacientes no lleguen a padecer cirrosis o c¨¢ncer de pulm¨®n. Estos son los dilemas de la medicina de hoy. En el balance no solo se cuentan los beneficios del presente, sino los ahorros del futuro. Un c¨¢lculo complejo que requiere mirar m¨¢s all¨¢ de la angustiosa gesti¨®n del presente.