A prop¨®sito de lo p¨²blico y lo privado en la asistencia sanitaria

Lo que caracteriza a la intervenci¨®n p¨²blica en la sanidad es la equidad en el acceso y la cobertura universal, son sus grandes ventajas, pero tambi¨¦n presenta desventajas como el exceso de utilizaci¨®n por la gratuidad de las prestaciones en el momento de uso, la escasa orientaci¨®n al usuario y los problemas de eficiencia. La intervenci¨®n privada presenta como bondades la competencia v¨ªa precios y calidad, la existencia de incentivos y la libre elecci¨®n generadora de satisfacci¨®n entre los usuarios. Como carencias, no menores, se?alamos la inequidad, el riesgo moral, la selecci¨®n adversa de riesgos y la inducci¨®n de la demanda. Se?alados pros y cons hemos de responder a la pregunta de ?por qu¨¦ ha de intervenir el Estado en la financiaci¨®n y en la provisi¨®n de los servicios de salud?, encontr¨¢ndonos con tres poderosas razones: evita los fallos de mercado, cuenta con costes de transacci¨®n bajos y produce efectos colectivos externos positivos (externalidades). Sirva esta breve introducci¨®n de manual para ponernos sobre el asunto que lleva suscitando tanta pol¨¦mica desde hace meses.

Los pocos estudios que comparan eficiencia relativa de distintas las formas organizativas constatan que para la mejora de la competencia en el mercado de servicios sanitarios, afecta m¨¢s el comportamiento de las organizaciones que su titularidad, dependiendo sobre todo de los incentivos existentes. Parece saludable que ninguna nueva forma organizativa tenga garantizada la inmortalidad y que se le exija calidad y eficiencia contrastadas peri¨®dicamente.

Seguramente nuestra treinta?era democracia no tolerar¨ªa que el aseguramiento sanitario no fuera obligatorio. Si existiera la posibilidad de desertar de lo p¨²blico, nuestro Estado de bienestar ser¨ªa s¨®lo para los m¨¢s desfavorecidos, con p¨¦rdida de la universalidad y de su arraigo social.

La intervenci¨®n privada presenta como bondades la competencia v¨ªa precios y calidad"

Como sostiene Vicente Ort¨²n, si el desarrollo de un pa¨ªs viene muy condicionado por su riqueza institucional, en t¨¦rminos de efectividad del gobierno y universalidad de los servicios p¨²blicos, parece conveniente preservar la componente sanitaria del Estado del bienestar. Dejemos pues al albor de lo privado y externalicemos solo aquellas funciones respecto a las cuales su ubicaci¨®n en los centros sanitarios p¨²blicos no tiene ventaja alguna.

En definitiva, una gesti¨®n sanitaria p¨²blica mediocre que funciona con los p¨¢lpitos electorales, el corto plazo, las medidas de choque,¡­lleva ineludiblemente a una disminuci¨®n de la calidad de los servicios prestados, y es ¨¦sta la mayor preocupaci¨®n para los profesionales sanitarios. Aparece el mercado como tabla de salvaci¨®n.

As¨ª, ya dec¨ªa Jos¨¦ Manuel Gonz¨¢lez P¨¢ramo en 2003 que si el peso de la ineficiencia de las decisiones p¨²blicas crece significativamente, la frontera de lo que podr¨ªa hacer el Estado se desplazar¨¢ al mercado, y habr¨¢ que asumir p¨¦rdidas en bienestar social y de equidad que se podr¨ªan haber evitado. El devenir del tiempo le ha cargado, desafortunadamente, de raz¨®n.

Para la mejora de la competencia en el mercado de servicios sanitarios, afecta m¨¢s el comportamiento de las organizaciones que su titularidad"

En sanidad tambi¨¦n hubo burbuja, el crecimiento del gasto sanitario p¨²blico de 2002 a 2009 ha pasado de 1.073 euros por habitante a precios constantes a 1.309, un 22% para todas las partidas, siendo la de personal, la que m¨¢s creci¨®, un 29% (INE, OCDE Health Data). En 2011 nuestro porcentaje de ingresos p¨²blicos sobre el PIB fue 10 puntos inferior a la media UE-15. Espa?a presenta adem¨¢s el mayor ¨ªndice de desigualdad de toda la UE-15 (Eurostat). Estamos pues ante un serio problema: no podemos pagar todo a todos y gratis en el momento de uso, como hemos venido haciendo (ya lo advert¨ªamos en una tribuna anterior publicada en 2004).

?Qu¨¦ hacemos ante este cul de sac?. En el corto plazo, el imperativo de reducir d¨¦ficit, lleva a recortes que se tienen que hacer con cuidado pues hay muchas desigualdades. Es tambi¨¦n preciso activar la econom¨ªa, emprender, arriesgar y, sobre todo, apostar por el futuro, es decir, por una educaci¨®n de alta calidad y por la cada m¨¢s pujante innovaci¨®n disruptiva que lleva a crecimientos exponenciales y que puede beneficiar a muchos a muy bajo coste.

La eclosi¨®n de las redes sociales est¨¢ cambiando el panorama de la participaci¨®n ciudadana, que, afortunadamente, cada vez m¨¢s, aunque todav¨ªa con tibieza, se?ala una importante falta de transparencia en la gesti¨®n de los servicios p¨²blicos. El Estado est¨¢ en la obligaci¨®n de dar explicaciones a los ciudadanos con claridad, de decir qu¨¦ quiere hacer y con qu¨¦ criterio. Y de evitar la apariencia, cuando no la realidad, de contubernio con las compa?¨ªas que operan en el sector sometidas a especiales regulaciones. En Espa?a, lamentablemente, en ocasiones, no se respeta ni lo elemental: el flujo de directivos de la p¨²blica a la privada de un d¨ªa para otro y, la situaci¨®n en la que quien privatiz¨® es luego consejero de la empresa gestora de la concesi¨®n.

El imperativo de reducir d¨¦ficit, lleva a recortes que se tienen que hacer con cuidado"

Seguramente, se ha llegado a esta situaci¨®n por una notable falta de reformas de calado en lo p¨²blico requeridas desde hace mucho tiempo. En sanidad se precisa dar a los m¨¦dicos y profesionales sanitarios protagonismo, a la par que solicitar su implicaci¨®n activa en los cambios y modernizaci¨®n ineludibles que requieren las organizaciones sanitarias y que pasan, entre otras cosas, por flexibilizar el marco, demasiado r¨ªgido, de las relaciones laborales.

?Nada de esto se hizo, se sigui¨® en la senda del ladrillo empleando el modelo Private Finance Initiative para la construcci¨®n de nuevas infraestructuras hospitalarias en muchos lugares del territorio, y especialmente en Madrid. Esta f¨®rmula deja la nueva inversi¨®n al margen del c¨®mputo del d¨¦ficit y la deuda p¨²blica a efectos del Sistema Europeo de Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera comprometidos con la Uni¨®n Europea. Gran bicoca para pol¨ªticos cortoplacistas que no estudian necesidades reales de salud de la poblaci¨®n y solo se gu¨ªan por demanda, presiones locales y r¨¦dito electoral.

Adem¨¢s, su uso extensivo se hace con muy pocos estudios, lo que nos lleva a pensar que en puridad no se pueda hablar de colaboraci¨®n p¨²blico-privada con fundamento. En Espa?a ni las cifras permiten comparaciones v¨¢lidas ni ha tenido lugar transferencia efectiva de riesgo. Hay m¨¢s bien una captura del regulador y una alianza pol¨ªtica entre gobierno regional y concesionario, inusual en pa¨ªses con mayor recorrido democr¨¢tico que nosotros.

Ahora bien, las voces del peligro de quiebra de estas empresas y ulterior rescate p¨²blico, han de ser moduladas pues los que reciben las concesiones no quieren perderlas, saben que apenas hay riesgo y son rentables. Por otro lado, hay circunstancias y ejemplos en los que se observa el escaso inter¨¦s, por parte de miembros de los ¨®rganos de gobierno de instituciones p¨²blicas, en velar por los intereses de la entidad. Desde?an lo p¨²blico o todav¨ªa peor, internalizan ganancias y externalizan p¨¦rdidas. En el ¨¢nimo de lucro los accionistas y altos ejecutivos se juegan su dinero y por ende lo vigilan m¨¢s y exigen a sus directivos una gesti¨®n basada en la rendici¨®n de cuentas

En s¨ªntesis, que un sector que siempre ha expresado tanta querencia a la innovaci¨®n tecnol¨®gica, empiece a ser estimulado por la innovaci¨®n organizativa, es saludable. Ahora bien, y desde el principio, transparencia y rendici¨®n de cuentas, que en nuestra jerga es b¨¢sicamente evaluar, como cualquier experimento, con luz y taqu¨ªgrafos.

Juan E. del Llano Se?ar¨ªs es director de la Fundaci¨®n Gaspar Casal.