C¨¢ncer y sexo oral, ?riesgo real o temor infundado?

Existe un vivo debate en la comunidad cient¨ªfica ligado al aumento de tumores de garganta ¡ªfundamentalmente orofar¨ªngeos, situados entre el final de la cavidad bucal y el principio de la garganta¡ª causados por el virus del papiloma humano (VPH). Y sobre todo, por su relaci¨®n con el sexo oral, un v¨ªnculo sobre el que cada vez hay menos dudas.

En unas horas, el actor Michael Douglas ha trasladado esta cuesti¨®n del ¨¢mbito acad¨¦mico y los laboratorios a la calle. The Guardian public¨® el domingo unas palabras del estadounidense en las que culpaba del c¨¢ncer de garganta que ya ha superado al virus del papiloma humano (VPH) y suger¨ªa que el contagio del agente pat¨®geno fue a trav¨¦s de sexo oral, en concreto, practicando cunnilingus. Su representante se apresur¨® a desmentir las declaraciones del actor, a lo que el rotativo brit¨¢nico respondi¨® reafirm¨¢ndose y haciendo p¨²blica la grabaci¨®n con las palabras del actor norteamericano. Incluso, ha intervenido en el debate la exmujer de Douglas, Diandra, que ha negado que ella fuera el punto de partida de la infecci¨®n.

La investigaci¨®n sobre el peso del virus en los tumores de garganta es relativamente reciente, y arranca de la paradoja detectada por cient¨ªficos estadounidenses a mitad de la d¨¦cada pasada de que mientras cada vez hab¨ªa menos poblaci¨®n fumadora, la incidencia de algunos tumores orales, en lugar de caer, ascend¨ªa. Adem¨¢s, el aumento ten¨ªa lugar entre pacientes relativamente j¨®venes, de menos de 45 o 50 a?os y, sobre todo, en poblaci¨®n blanca. La atenci¨®n, entonces, se centr¨® en el c¨¢ncer ¡ªcarcinoma de c¨¦lulas escamosas¡ª de orofaringe ¡ªam¨ªgdala, paladar blando, base de la lengua¡ª, al detectar que un n¨²mero creciente ten¨ªan su origen en una infecci¨®n del VPH. Tradicionalmente, este tipo de tumores se relacionaba con el consumo de alcohol y tabaco. De hecho, no hay que perder de vista que estos dos factores siguen siendo los principales responsables los tumores en la boca y garganta en Espa?a.

Para comprobar en qu¨¦ medida se pod¨ªa asociar el VPH a estas neoplasias, un grupo de investigadores de la Universidad Estatal de Ohio y el Instituto Nacional del C¨¢ncer (INC) estadounidense se propuso analizar tejidos de tumores de orofaringe almacenados en el banco del Residual Tissue Repository Program del INC y buscar la presencia del virus en las muestras seleccionadas. El trabajo, coordinado por Maura Gillison, y publicado en 2011 en el Journal of Clinical Oncology, analiz¨® 274 biopsias obtenidas entre los a?os 1984 y 2004. Y observ¨® que el n¨²mero de tumores relacionados con el VPH se hab¨ªa disparado durante estas dos d¨¦cadas. En el periodo de tiempo analizado, el virus del papiloma hab¨ªa pasado de estar en ¡ªy ser causante de¡ª el 16% de los tumores archivados en 1984 a detectarse en el 71% 20 a?os m¨¢s tarde. Estudios similares en Estados Unidos rebajan al 60% el origen v¨ªrico de este tumor y en Dinamarca al 30%, mientras que en Suecia se eleva al 80%.

Apenas existen estudios que midan la presencia del virus del papiloma entre estos tumores de garganta en Espa?a. ¡°Nosotros presentamos uno hace un a?o¡±, explica Laura Cerezo, jefa del servicio de oncolog¨ªa radioter¨¢pica del hospital La Princesa. Como sus colegas estadounidenses, echaron la vista atr¨¢s y analizaron las biopsias de 93 pacientes obtenidas entre los a?os 2000 y 2008 en La Princesa y los hospitales Ram¨®n y Cajal, Puerta de Hierro y 12 de Octubre, todos de Madrid. Encontraron que en el 26% de los casos los tumores ten¨ªan relaci¨®n con el VPH, muy por debajo del 70% del estudio publicado en el Journal of Clinical Oncology y pr¨®ximo al 30% de Dinamarca.

De continuar la tendencia al alza de la presencia del virus en Estados Unidos, Gillison advirti¨® de que los tumores de orofaringe originados por el virus del papiloma se convertir¨ªan en el primer tipo de tumor de cabeza y cuello en EE UU, y que en 2020 superar¨ªan la incidencia del c¨¢ncer de cuello de ¨²tero, el m¨¢s numeroso entre los provocados por el virus. En Espa?a, se detectan unos 2.000 tumores (m¨¢s de 700 muertes) de c¨¦rvix uterino al a?o (Informe Globocan 2008). Los relacionados con el virus de papiloma en orofaringe y en la cavidad bucal ¡ªun peque?o porcentaje, seg¨²n algunos investigadores¡ª no alcanza el millar, seg¨²n apunta Cerezo. Son muy pocos los 200.000 tumores que se diagnostican al a?o, pero podr¨ªan crecer notablemente de cumplirse las predicciones de la investigadora estadounidense y aplicarse en el escenario espa?ol.

Los estudios dejan claro que cada vez hay m¨¢s tumores orales causados por el virus del papiloma. Pero, ?c¨®mo llega el pat¨®geno al final de la boca?

En el 90% de los casos, la infecci¨®n de VPH desaparece a los dos a?os

Gilligan, al presentar los resultados de su trabajo ya sugiri¨® la respuesta: ¡°Puede que estos aumentos reflejen cambios en el comportamiento sexual, como un incremento del sexo oral¡±. Un a?o antes, en un editorial del British Medical Journal, varios investigadores apuntaban al sexo oral como la causa m¨¢s probable de contagio. Estudios epidemiol¨®gicos lo refrendan. As¨ª como el hecho de que el tipo de virus que est¨¢ en la garganta es el m¨¢ximo responsable de los tumores de cuello de ¨²tero: como apunta Juan Jos¨¦ Vilata, catedr¨¢tico de Dermatolog¨ªa y Venereolog¨ªa de la Universidad de Valencia, y Xavier Castellsagu¨¦, investigador del Instituto Catal¨¢n de Oncolog¨ªa (ICO), la pista buena est¨¢ en el genotipo 16.

Hay m¨¢s de un centenar de variantes gen¨¦ticas del virus del papiloma humano. Todos atacan la piel y las mucosas. Pero ni son igual de agresivos ni act¨²an en la misma zona. El genotipo 1 es el responsable de las verrugas de las manos y los pies. Hay unos 30 relacionados con la zona anogenital que se transmiten sexualmente. El 6 y el 11 est¨¢n detr¨¢s de los papilomas ven¨¦reos ¡ªel principal motivo de las consultas de venereolog¨ªa, en torno a una de cada tres¡ª. Hay dos tipos de virus del papiloma especialmente oncog¨¦nicos: el 16 y el 18, responsables del 70% de los tumores causados por el VPH. Son estos la causa principal del c¨¢ncer de c¨¦rvix. Pero tambi¨¦n de la mayor¨ªa de los tumores de ano (70%), o de vulva y pene (50%), como se?ala Vilata, que tambi¨¦n es jefe cl¨ªnico de dermatolog¨ªa del hospital General de Valencia. En todos estos casos, el contagio es sexual.

Un estudio espa?ol encontr¨® el virus en el 26% de tumores de orofaringe

Hasta aqu¨ª, todo normal. Pero ?c¨®mo accede el virus de la zona genital al principio de la garganta? ¡°Lo l¨®gico es pensar que el contagio es tambi¨¦n por v¨ªa sexual a trav¨¦s de cunilingus o fellatio¡±, indica Vilata. ¡°No puede ser de otra forma¡±, a?ade Castellsagu¨¦, que subraya que el genotipo que se suele encontrar en la garganta es el 16, el predominante en el c¨¢ncer anogenital: todo encaja. ¡°Es el mismo genotipo y comparten el patr¨®n de transmisi¨®n sexual¡±, a?ade Castellsagu¨¦.

Hay facultativos, sin embargo, que no aceptan la opini¨®n mayoritaria entre los especialistas consultados, que relacionan el sexo oral con estos tumores. Como ?lvaro Vives, responsable del departamento de infecciones de transmisi¨®n sexual de la Fundaci¨®n Puigvert de Barcelona. ¡°No cuadra¡±, comenta este especialista, ¡°el virus necesita contacto directo para el contagio, y este no existe con la zona de la orofaringe, las infecciones deber¨ªan estar en los labios y en la lengua, no al final de la boca¡±. ¡°No est¨¢ nada claro c¨®mo llega el virus all¨ª¡±, a?ade. ¡°Asegurar que es a trav¨¦s del sexo oral es una animalada¡±. De hecho, considera que el sexo oral ¡°es el m¨¢s seguro, en especial el cunnilingus¡±.

Asegurar que es a trav¨¦s del sexo oral ¡°es una animalada¡± dice un m¨¦dico

Cerezo responde a algunos de los interrogantes que plantea Vives. Explica que la mucosa de la boca o la parte m¨®vil de la lengua es distinta, ¡°m¨¢s resistente¡±. El tejido de la base de la lengua y las am¨ªgdalas es linfoide, ¡°m¨¢s blando, con cavidades¡±, por eso el virus tiene m¨¢s facilidades para encontrar resguardo, despu¨¦s de atravesar la boca de camino a la garganta.

Quedar¨ªan otras cuestiones pendientes por responder. Por ejemplo, ?Por qu¨¦ cada vez hay m¨¢s tumores de boca provocados por el VPH? Gilligan ya adelant¨® la contestaci¨®n al aludir al cambio de pr¨¢cticas sexuales. ¡°Hay estudios epidemiol¨®gicos que relacionan el n¨²mero de parejas sexuales con la infecci¨®n¡±, a?ade Castellsagu¨¦. La extensi¨®n de pr¨¢cticas de sexo oral en las ¨²ltimas d¨¦cadas tendr¨ªa su reflejo ahora, dado el lento desarrollo de este tipo de tumores de origen v¨ªrico.

En todo caso, si se trata de buscar culpables entre los factores de riesgo del c¨¢ncer de garganta, el tabaco es ¡°mucho peor¡± que el sexo oral, como insiste la investigadora del hospital La Princesa. Distintos investigadores apuntan que los cigarrillos, as¨ª como el alcohol, act¨²an, adem¨¢s, como desencadenantes de la actividad neopl¨¢sica del papiloma.

Solo el 1% de las infecciones deriva en una lesi¨®n cancerosa o precancerosa

El VPH genital es muy com¨²n. El 80% de las personas sexualmente activas se infectar¨¢ a lo largo de su vida por alguna ¡ªo varias¡ª de sus variantes, lo que no quiere decir que ello se traduzca en lesiones o patolog¨ªas. ¡°En 9 de cada 10 mujeres infectadas en el cuello del ¨²tero, el virus desaparece con el tiempo¡±, apunta Castellsagu¨¦. ¡°Se resuelve en uno o dos a?os sin tratamiento¡±, a?ade Vilata. ¡°Solo el 10% se convierten en portadoras cr¨®nicas y ¨²nicamente un 1% tendr¨¢ una lesi¨®n precancerosa o cancerosa¡±, comenta el investigador del ICO. Todo este proceso es largo, y desde el contacto con el virus hasta la aparici¨®n de la enfermedad pueden transcurrir entre 10 o 15 a?os. Es decir, ser portador de los virus carcin¨®genos no es, ni de lejos, sin¨®nimo de desarrollar la enfermedad.

Es probable que lo mismo suceda en los tumores originados por el virus de papiloma en la garganta. ¡°De momento, hay pocos estudios sobre la historia natural de la infecci¨®n, datos como la incidencia, persistencia o la tasa de limpieza¡±, apunta el investigador catal¨¢n. Vilata insiste en los factores asociados que potencian la carcinog¨¦nesis. Y no solo en el alcohol o el tabaco. ¡°Tambi¨¦n se ha comprobado que el virus del papiloma humano es m¨¢s agresivo en pacientes inmunodeprimidos¡±.

Adem¨¢s de la poca prevalencia actual, las bajas probabilidades de que la infecci¨®n acabe en una neoplasia o la probable necesidad de que tengan que intervenir otros factores adem¨¢s del VPH para que haya una lesi¨®n tumoral, existe otro factor a favor en estos procesos frente a los tumores cl¨¢sicos que tienen su origen en el tabaco o el alcohol. Las tasas de supervivencia a los cinco a?os de los afectados por tumores de orofaringe asociados al papiloma es del 55% al cabo de los cinco a?os, superior al 46% de los otros tumores. ¡°Ello permite tratamientos menos agresivos¡±, a?ade Cerezo.

Castellsagu¨¦ y otros investigadores est¨¢n a punto de publicar nuevos trabajos sobre el VPH y los tumores de cavidad bucal y orofaringe que arrojar¨¢n m¨¢s luz sobre esta relaci¨®n descubierta hace apenas 10 a?os.