La falta de personal en el Hospital de Vinar¨°s facilit¨® el error por el que muri¨® una ni?a
¡°La inadecuada ratio¡± de profesionales y pacientes fue un ¡°factor contribuyente¡± de la negligencia, seg¨²n una investigaci¨®n del centro
Ariadna Cano, la ni?a de 20 meses que muri¨® en noviembre tras ser atendida por un cuadro de v¨®mitos en el Hospital Comarcal de Vinar¨°s (Castell¨®n), recibi¨® una dosis letal de glucosa por v¨ªa intravenosa como resultado de una cadena de errores cometidos en el servicio de Urgencias. As¨ª consta en el informe de la comisi¨®n de investigaci¨®n abierta por el centro sanitario, cuyo servicio de Medicina Preventiva destaca como ¡°factores contribuyentes¡± al tr¨¢gico desenlace la ¡°ratio inadecuada de personal/paciente¡± y las ¡°distracciones en el entorno de trabajo¡±.
El documento, al que ha tenido acceso EL PA?S, est¨¢ incluido en la causa abierta por el Juzgado de Instrucci¨®n n¨²mero 4 de Vinar¨°s, que investiga a cuatro facultativos y dos enfermeras por ¡°homicidio por imprudencia profesional grave¡±, seg¨²n Rub¨¦n Dar¨ªo Delgado Ortiz, abogado de Atlas Abogados que la Asociaci¨®n de V¨ªctimas de Negligencias Sanitarias (Avinesa) ha puesto a disposici¨®n de la familia de la menor.
Seg¨²n el relato de los hechos del propio hospital, la peque?a fue llevada por sus padres a Urgencias el 13 de noviembre por ¡°v¨®mitos persistentes¡±. La facultativa que la atendi¨®, R. M., apreci¨® s¨ªntomas de ¡°deshidrataci¨®n leve¡± y le prescribi¨® suero salino y glucosa diluida. Las hojas de tratamiento recogen que el gota a gota ten¨ªa que estar compuesto por un suero ¡°glucosalino 1/3¡± ¡ªdos partes de suero fisiol¨®gico y una con glucosa diluida al 5%¡ª de 500 mililitros, en el que deb¨ªan diluirse 40 mililitros de ¡°suero glucosado al 50%¡±, una forma muy concentrada utilizada habitualmente en otros tratamientos, como el del coma hipogluc¨¦mico.
La enfermera L. F., sin embargo, interpret¨® mal las anotaciones y prepar¨® dos viales de 100 mililitros de glucosa concentrada, que fueron administrados directamente y sin diluir a la ni?a en aproximadamente una hora. El resultado ¡ªentre ambos suman 100 gramos de glucosa¡ª fue una hiperglucemia de 1.738 miligramos por decilitro de sangre, unas 20 veces por encima de los niveles normales (entre 60 y 100). Esto caus¨® primero un episodio de convulsiones y luego, entre otras complicaciones y pese a todos los esfuerzos de los facultativos, varias hemorragias cerebrales que acabar¨ªan causando la muerte de Ariadna. Esa misma noche, al conocerse la gravedad de su estado, L. F. aleg¨® a la supervisora de urgencias que ¡°en el momento de poner la medicaci¨®n ten¨ªa una sobrecarga de trabajo¡±.
La investigaci¨®n ha puesto de manifiesto varios errores que se fueron encadenando. El primero fue el propio tratamiento y los f¨¢rmacos elegidos. Seg¨²n un peritaje incluido en la causa, ¡°la v¨ªa intravenosa no se ajusta a los protocolos actuales, ya que la deshidrataci¨®n leve e incluso moderada deben tratarse con administraci¨®n oral de sueros¡±. Para el abogado Delgado Ortiz, ¡°la v¨ªa intravenosa es m¨¢s agresiva, dolorosa y, como se ha visto, tiene el riesgo de complicaciones¡±. Pero este primer error, aunque da pie a todo lo que ocurre luego, no tiene relevancia penal. ¡°El tratamiento puede ser innecesario, pero bien administrado es inofensivo¡±, a?ade.
La comisi¨®n de investigaci¨®n del hospital detalla otro episodio que pudo cambiar el devenir de los hechos. M. A., la nueva enfermera que atiende a Ariadna tras el cambio de turno, ¡°indica a la facultativa O. P. que tiene dudas acerca del tratamiento administrado a la menor¡±. ¡°La enfermera¡±, sigue el relato de la comisi¨®n, ¡°lleva en ese momento las hojas de tratamiento, pero no son revisadas por O. P. por considerar que la duda que le plantea es por la administraci¨®n de enfermer¨ªa y no por la indicaci¨®n m¨¦dica¡±.
En realidad, M. A. s¨ª duda del tratamiento indicado, pero no se da cuenta de que su compa?era ha cometido un error m¨¢s grave, seg¨²n el informe de la supervisora de Urgencias. ¡°Cuando suena la alarma de final de tratamiento¡± del primer vial preparado por L. F., su sustituta administra a la ni?a el segundo sin ver que se trata de m¨¢s glucosa concentrada. ¡°M¨¢s tarde¡±, sigue la supervisora, ¡°los padres le dicen que ven un empeoramiento en su hija y es cuando M. A. se da cuenta de que a la ni?a le est¨¢ pasando glucosa, con lo que suspende la perfusi¨®n¡±. Instantes despu¨¦s, la ni?a empieza a sufrir convulsiones.
"Revisar protocolos"
La investigaci¨®n del hospital concluye con la recomendaci¨®n de ¡°valorar la revisi¨®n de procedimientos y protocolos relacionados con la asistencia en el servicio de Urgencias¡±. Medicina Preventiva, por su parte, propone ¡°cambiar la presentaci¨®n de glucosa al 50% de 100 mililitros por otra en viales de 10 mililitros¡±, lo que mitigar¨ªa las consecuencias de futuros errores.
Las defensas de los profesionales investigados han declinado este lunes ofrecer su versi¨®n de los hechos alegando que el caso a¨²n est¨¢ en investigaci¨®n. El mismo argumento fue utilizado por la direcci¨®n del hospital y la Consejer¨ªa de Sanidad de la Generalitat Valenciana, titular y responsable de la gesti¨®n del centro sanitario. El hospital no ha informado de cu¨¢l es la ratio de personal por paciente en su servicio de Urgencias, que tampoco detalla el informe.
Sin entrar a valorar el caso de Vinar¨°s, la secretaria general auton¨®mica del sindicato de enfermer¨ªa Satse, Mar¨ªa Luz Gac¨®, critic¨® la ¡°infradotaci¨®n cr¨®nica en la Comunidad Valenciana de las ratios recomendadas por la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, que son de seis o siete pacientes por enfermera¡±.
?Es usted paciente o profesional de la sanidad p¨²blica? Si ha detectado deficiencias o carencias en la atenci¨®n o en el sistema, puede cont¨¢rnoslo en sanidadpublica@elpais.es
¡°Los casos m¨¢s graves suelen ser fruto de una cadena de errores¡±
Jos¨¦ Luis Alfonso es vicepresidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina Preventiva, Salud P¨²blica e Higiene, y jefe de servicio de esta ¨¢rea en el Hospital General Universitario de Valencia.
Pregunta. ?C¨®mo se previenen los errores en un hospital?
Respuesta. Hay que poner los recursos para reducir dentro de lo posible el n¨²mero y la gravedad de los errores, que siempre van a producirse. Una herramienta fundamental es que haya una comisi¨®n de seguridad que recoja los datos de todo lo ocurrido, estudie las causas y proponga medidas de mejora, en las que la formaci¨®n a los profesionales tendr¨¢ un papel clave. Esto hay que hacerlo siempre, no solo cuando ocurre algo grave, porque entonces ya es tarde. Hay que recopilar tambi¨¦n los episodios en los que acaba por no pasar nada pero se detecta un error o una disfunci¨®n en los servicios. Hay que revaluarlo todo, siempre.
P. ?Y c¨®mo trabajan estas comisiones?
R. Nosotros no buscamos qui¨¦n es el responsable. Nos importa lo que puede pasar y queremos evitar que pase, no qui¨¦n lo hace. Analizamos las situaciones en las que se ha producido el error y buscamos soluciones. Los hechos graves casi nunca se deben a uno solo, son el resultado de una sucesi¨®n de fallos. Nosotros buscamos la manera de poner impedimentos o barreras para interrumpir esa sucesi¨®n de fallos que, como vemos, pueden acabar teniendo consecuencias muy graves.
P. P¨®ngame un ejemplo.
R. Separar e identificar de forma clara la medicaci¨®n de riesgo, aquella con mayor potencial de causar da?os. En este caso, por ejemplo, la glucosa al 50% lo es. Cambiar el tama?o de los viales tambi¨¦n puede ser importante si se ve que aquellos de mayor capacidad est¨¢n detr¨¢s del problema. Es tambi¨¦n muy importante dise?ar circuitos y formas de trabajo que distribuyan las actividades a hacer, lo que aumenta la posibilidad de que los fallos sean detectados. Un ejemplo ser¨ªa que la enfermera que prepara una medicaci¨®n no sea la misma que los administra. La clave es implantar procesos asistenciales que garanticen la calidad de la asistencia y la seguridad del paciente
P. ?Qu¨¦ momentos son los m¨¢s delicados?
R. Un momento t¨ªpico es cuando se incorpora gente nueva, como ocurre en los turnos de vacaciones. La formaci¨®n es clave.
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