C¨®mo curar cuando cada d¨ªa se aprende algo nuevo

En una UCI madrile?a, un cardi¨®logo y un intensivista examinan un caso grave de covid-19. Localizan un da?o en el coraz¨®n: el primero cree que lo ha causado el coronavirus; el segundo est¨¢ seguro de que era una afecci¨®n previa, pero se equivoca. Cuando lo comprueban, se dan cuenta de que llevaba raz¨®n el cardi¨®logo. El intensivista, en ese momento, no pod¨ªa imaginar que el SARS-CoV-2 se ensa?ase as¨ª con el m¨²sculo que bombea la sangre por todo el cuerpo. Hoy, los especialistas de las unidades de cuidados intensivos est¨¢n muy alerta sobre la posibilidad de eventos cardiacos. En una enfermedad que lleg¨® por primera vez a los hospitales espa?oles hace poco m¨¢s de dos meses, pr¨¢cticamente cada d¨ªa se aprende algo nuevo.

Para poner todos estos conocimientos en com¨²n, los procesos se han acelerado. Las investigaciones se publican con m¨¢s premura, sin la revisi¨®n por pares a la que est¨¢n sometidos los estudios cient¨ªficos, y los m¨¦dicos y enfermeros no esperan a los congresos ni las revistas para compartir experiencias que puedan ayudar contra la pandemia. ¡°Salen continuamente art¨ªculos en revistas cient¨ªficas de alto impacto y prestigio. Enseguida nos los enviamos entre nosotros. Los compartimos. Las UCI hacen sesiones cl¨ªnicas de puesta al d¨ªa todas las semanas. Tambi¨¦n cuando sale un art¨ªculo muy bueno, no se espera. Se comenta enseguida. Se le encarga a alguien que haga un resumen y lo presente al resto del equipo (para repartir el trabajo). Pero hay que tener cuidado con los comentarios o las ocurrencias pseudocient¨ªficas que se oyen en ciertos foros¡±, reflexiona Jos¨¦ Carlos Ige?o, jefe de UCI y Urgencias del hospital San Juan de Dios, en C¨®rdoba.

Conforme m¨¢s se sabe, m¨¢s caracter¨ªsticas se encuentran que diferencian a la covid-19 de una neumon¨ªa corriente. ¡°Esta infecci¨®n asocia un proceso inflamatorio muy potente que parece activar la cascada de la coagulaci¨®n, lleva a di¨¢tesis tromb¨®tica que nos hace ver eventos tromboemb¨®licos y procesos isqu¨¦micos con m¨¢s frecuencia¡±, explica un intensivista del hospital de Getafe.

La Sociedad Espa?ola de Medicina Intensiva, Cr¨ªtica y Unidades Coronarias (Semicyuc) cre¨® un documento con muchos de estos aprendizajes, para explicar qu¨¦ se debe hacer y qu¨¦ no con enfermos de covid-19 en las unidades de cuidados intensivos. Mar¨ªa ?ngeles Ballesteros, coordinadora de los Grupos de Trabajo, explica que se est¨¢ viviendo la evoluci¨®n de una enfermedad nueva en primera persona y a tiempo real. ¡°No tenemos pr¨¢cticamente ninguna experiencia sobre la que podamos apoyarnos, lo que llamamos evidencia. Pero lo suplimos con el aprendizaje en cada unidad, la comunicaci¨®n con todos, m¨¦dicos, celadores, enfermer¨ªa, c¨®mo te has organizado, como ves los casos, c¨®mo mejorar en esta gesti¨®n. Tambi¨¦n hemos sacado muchas lecciones de otras especialidades: inmun¨®logos, radi¨®logos, neur¨®logos¡±, explica. El informe sintetiza un conjunto de pr¨¢cticas que hacer y que no hacer con un enfermo. ¡°Nos hemos dado cuenta de que en este caso tiene una importancia todav¨ªa mayor la comunicaci¨®n en cada fase, desde los traslados hasta los tratamientos¡±, a?ade Ballesteros.

En el hospital Pr¨ªncipe de Asturias de Alcal¨¢ de Henares, esta improvisaci¨®n de soluciones se sald¨® con la autorizaci¨®n de un aparato de oxigenaci¨®n por parte de la AEMS y la producci¨®n en serie de la empresa HP. ¡°Est¨¢bamos viendo a la gente que se nos mor¨ªa por falta de oxigenaci¨®n antes de pasar a la UCI, as¨ª que buscamos una alternativa¡±, explica ?ngel Mu?oz, uno de los enfermeros que la ide¨®. Se trata de juntar piezas con las que ya cuentan los hospitales y construir as¨ª un sistema de oxigenaci¨®n que ha conseguido en ocasiones evitar intubaciones y, en otras, retrasarlas para dar tiempo a que se quedasen ventiladores de respiraci¨®n asistida libres en las unidades de cuidados intensivos. ¡°Lo mand¨¦ por correo a todo el sistema de salud de Madrid y ya lo est¨¢n usando en hospitales de toda la regi¨®n y de fuera¡±, asegura Mu?oz, quien recientemente recibi¨® con alegr¨ªa la noticia de que la primera persona con la que se us¨®, que presentaba unos niveles casi fat¨ªdicos de ox¨ªgeno en sangre, ya est¨¢ en su casa.

Una red de ginec¨®logos por WhatsApp

Otro ejemplo de la adaptaci¨®n vertiginosa a la que ha obligado la pandemia es la red que se ha creado con ginec¨®logos y matronas de un centenar de hospitales espa?oles, que comparten a trav¨¦s de un grupo de WhatsApp casi en tiempo real dudas y experiencias para afrontar los partos de mujeres con covid-19, un campo desconocido. Creado antes de esta crisis para tratar de mejorar el manejo de una complicaci¨®n obst¨¦trica, la distocia de hombros, cuando llegaron las primeras embarazadas con coronavirus, los 22 miembros iniciales del grupo empezaron a consultarse de forma espont¨¢nea. El boca a boca hizo que cada vez m¨¢s profesionales pidieran sumarse, hasta los 114 actuales, pertenecientes a 96 centros de toda Espa?a, que atienden unos 160.000 partos anuales, es decir, el 30% del total.

El creador del grupo es ?scar Mart¨ªnez P¨¦rez, adjunto del servicio de Ginecolog¨ªa y Obstetricia del Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda (Madrid), donde han atendido 47 partos de mujeres con covid-19 y tienen otras 40 gestantes pendientes de dar a luz. ¡°En Madrid ha sido como vivir una guerra mundial en dos semanas, y el chat ha bebido de esa experiencia que hemos tenido en el Puerta de Hierro, el Doce de Octubre o el Gregorio Mara?¨®n. As¨ª, los dem¨¢s hospitales ya sabr¨¢n d¨®nde se ha fallado y qu¨¦ hacer, porque muchas veces hemos funcionado por prueba-error¡±, explica. ¡°La comunicaci¨®n cient¨ªfica y el aprendizaje se han democratizado, un hospital peque?o puede recibir el feedback inmediato de uno grande de referencia, no dependen solo de las sociedades cient¨ªficas, que a veces son poco ¨¢giles al ser muy jer¨¢rquicas¡±, valora.

La agilidad que se consigue a trav¨¦s del WhatsApp se nota en la evoluci¨®n de los temas que se consultan. ¡°Al principio todo era desconocido, por ejemplo, habl¨¢bamos mucho de los EPI equipos de protecci¨®n], c¨®mo se pone, qui¨¦n lo tiene que hacer, qu¨¦ tipo de mascarilla usar¡±, recuerda Mercedes Ram¨ªrez, adjunta del servicio de Ginecolog¨ªa del Hospital General La Mancha Centro, en Alc¨¢zar de San Juan (Ciudad Real), donde han atendido ya una docena de partos de este tipo. ¡°Frente a la ausencia de estudios, la experiencia de los dem¨¢s nos ayuda a tomar decisiones pr¨¢cticamente en tiempo real, en una especialidad en la que no tenemos mucho margen para pensarnos las cosas¡±, dice.

Para poder analizar toda esa informaci¨®n, aprender de ella y que no se perdiera en un chat que puede pasar de los 500 mensajes diarios, ?scar Mart¨ªnez puso en marcha un registro nacional sobre covid-19 y embarazo, un proyecto que acaba de ganar una beca del Instituto de Salud Carlos III. Un total de 75 de los 96 hospitales participantes est¨¢n ya aportando diariamente sus datos al haber obtenido la autorizaci¨®n de sus respectivos comit¨¦s ¨¦ticos: tipo de parto, prematuridad, comorbilidades, complicaciones¡­ Informaci¨®n muy valiosa a la hora de tratar una enfermedad nueva, de la que solo exist¨ªan dos estudios publicados en China, con una muestra mucho m¨¢s peque?a, de nueve y cuatro partos. El registro espa?ol, que cuenta ya con informaci¨®n de 290, ha permitido a los miembros del grupo concluir que no hay transmisi¨®n vertical de la madre al beb¨¦, o detectar y estar alerta de problemas graves, como el mayor riesgo de trombosis venosa en las embarazadas con covid-19, o el peligro a?adido de complicaciones de los s¨ªntomas si la mujer ha padecido preclampsia severa (una forma de hipertensi¨®n gestacional).

¡°Somos muchas personas pensando a la vez en el mismo caso, lo que, en ausencia de evidencia, es muy potente¡±, subraya Mart¨ªnez. ¡°Adem¨¢s, los miembros del grupo somos los que estamos d¨ªa a d¨ªa en los paritorios, al pie del ca?¨®n, lo que hace que si hay que implementar alguna medida, se haga de forma muy r¨¢pida¡±. Pero el ginec¨®logo destaca no solo la faceta profesional. ¡°Aunque muchos no nos conozcamos personalmente, tambi¨¦n se comparten vivencias, te reconforta saber que no eres el ¨²nico que lo pasa fatal en un parto de urgencia con el EPI puesto¡±.

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