El factor K: por qu¨¦ importa d¨®nde nos infectamos
Un 10% de contagios puede ser responsable del 80% de los casos. En Espa?a solo el 12% de los positivos se asocia a brotes conocidos
La forma en la que se propagan los casos de covid-19 no es siempre la misma. No todos los infectados contagian por igual, sino que la mayor¨ªa de las transmisiones parecen ligadas a eventos concretos y a supercontagiadores. La mayor¨ªa de los contagios salen de unas pocas personas, mientras que muchos otros infectados nunca transmiten la enfermedad. Esto es una buena y una mala noticia a la vez. Por un lado, significa que si se controlan esos eventos se pueden reducir los contagios sin bloquear un pa¨ªs por completo. Pero tambi¨¦n exige un trabajo exhaustivo de rastreo para conectar los positivos que se detectan con los eventos donde se contagiaron. En Espa?a, lo cierto es que la enorme mayor¨ªa de los casos no se han podido ligar a ning¨²n brote conocido.
Durante la primera ola se habl¨® mucho de R, o n¨²mero reproductivo, que mide cu¨¢ntos contagios se producen de media por cada caso. Ese n¨²mero evoca un patr¨®n t¨ªpico y homog¨¦neo para la transmisi¨®n: si un infectado contagia a tres personas, esos tres contagiados contagiar¨¢n a otras tres y as¨ª sucesivamente. Esto representa, m¨¢s o menos, el comportamiento de la gripe.
Pero hay evidencias de que los contagios de covid no funcionan as¨ª, sino que se rigen por lo que ocurre en grupos de personas. Investigaciones como la de la London School of Hygiene & Tropical Medicine o un reciente estudio publicado en Nature indican que unos pocos eventos (como un coro o una reuni¨®n mal ventilada) y unos pocos enfermos (quiz¨¢s gente con gran carga viral o con mucha vida social) son responsables de gran parte de los contagios. Se estima que el 80% de transmisiones son producidas por un 10%-20% de los casos. Si imaginamos cinco infectados, dos no infectar¨ªan a nadie, otros dos infectar¨ªan quiz¨¢s a una persona cada uno y el quinto infectar¨ªa a ocho.
Para decidir si el ritmo de una infecci¨®n es de un tipo u otro, los cient¨ªficos usan otro par¨¢metro, el factor de dispersi¨®n K. Cuanto menor sea, m¨¢s transmisiones se producen en grandes agrupamientos de personas. El K de la covid puede ser tan peque?o como un 0.1, seg¨²n algunos trabajos, menor incluso que el SARS (0.16) o MERS (0.25) y mucho menor que la gripe (1).
El debate sobre la transmisi¨®n no est¨¢ cerrado, pero son cada vez m¨¢s los estudios y los indicios que enfatizan la importancia de los clusters, que es como se definen los grupos de personas donde se originan los contagios. Esto tendr¨ªa consecuencias sobre c¨®mo combatir la epidemia: deber¨ªamos conocer mejor los brotes y plantear otra manera de rastrear los casos, dos cosas que Espa?a no est¨¢ haciendo.
Deber¨ªamos conocer bien los clusters para actuar quir¨²rgicamente. Si descubrimos que hay lugares y circunstancias donde los brotes son probables, podremos imponer medidas que los eviten. Jap¨®n es uno de los pa¨ªses que ha centrado su estrategia en la identificaci¨®n detallada de cada cluster. Ha tenido altibajos en su curva, pero el peor pico de casos confirmados en Jap¨®n es similar al momento m¨¢s benigno de la epidemia en Espa?a. Los fallecidos por mill¨®n de habitantes son all¨ª 50 veces menos.
En la primera ola, los pa¨ªses europeos ¡°han mirado al bosque y se han distra¨ªdo con los ¨¢rboles¡±, dec¨ªa a The Atlantic un miembro del equipo que asesora al Gobierno nip¨®n. En Jap¨®n se centraron en identificar y evitar los clusters, que resultaron ser sobre todo lugares cerrados donde se reun¨ªa mucha gente. Fue la misma estrategia de Corea del Sur: all¨ª el 66% de los casos de entonces est¨¢n ligados a un cluster identificado, otro 10% son contagios individuales y solo el 24% restante est¨¢n sin identificar. En Espa?a es al rev¨¦s: nuestro rastreo solo ha podido vincular un 12% de los casos a eventos concretos.
El problema de no tener un buen rastreo es que hace imposible saber en qu¨¦ lugares se est¨¢n produciendo los brotes. ¡°Con las capacidades de rastreo de muchas comunidades aut¨®nomas, lo m¨¢s que se puede hacer es confirmar que hay transmisi¨®n en los hogares sin poder cuantificar la importancia relativa de cada fuente de transmisi¨®n¡±, nos dice Miguel Hern¨¢n, catedr¨¢tico de Epidemiolog¨ªa en la Universidad de Harvard. Cree que ha faltado voluntad pol¨ªtica, por no entender que salud p¨²blica y econom¨ªa van de la mano: ¡°Un buen sistema de rastreo es de las mejores inversiones econ¨®micas, para saber qu¨¦ actividades son m¨¢s o menos seguras y hacer cierres muy selectivos".
?Deber¨ªamos rastrear al rev¨¦s? Ir al origen del brote es una estrategia para cortar las cadenas de contagios. Ahora mismo el rastreo funciona hacia delante: si yo doy positivo, se busca entre mis contactos a gente que pude contagiar los d¨ªas alrededor de mis s¨ªntomas. Pero es probable ¡ªcomo estamos viendo¡ª que yo no haya contagiado a nadie. ?C¨®mo puede cambiar el rastreo de una enfermedad que se transmite por clusters? Una idea es hacerlo al rev¨¦s: ir a buscar d¨®nde me contagi¨¦ yo. Porque ser¨¢ probablemente un evento de supercontagio. ¡°Lo mejor ser¨ªa aislar preventivamente a los que forman el cluster y hacer un rastreo m¨¢s detallado y para atr¨¢s¡±, explica Yamir Moreno, de la Universidad de Zaragoza, que ha analizado el impacto de los eventos sobre la difusi¨®n del covid-19 en Espa?a. ¡°Te permitir¨ªa ver ramificaciones de las cadenas de contagio que no ver¨ªas haciendo el rastreo tradicional¡±, a?ade.
Con el rastreo convencional, la persona contagiada que los rastreadores estudian tiene pocas opciones de haber transmitido la enfermedad. Pero la persona que le contagi¨® a ¨¦l pertenecer¨¢ probablemente al 10% o 20% responsable del 80% de los contagios. A su alrededor puede haber m¨¢s contagios. ¡°Intentar encontrar la fuente de la infecci¨®n da m¨¢s posibilidades de identificar un cluster¡±, explica Mirjam Kretzschmar, profesora de din¨¢mica de enfermedades infecciosas en la Universidad de Utrecht. ¡°En este rastreo hacia atr¨¢s debes identificar los contactos que un caso confirmado ha tenido hasta dos semanas antes de dar positivo¡±. La dificultad de eso es que exige mucha rapidez. Su equipo ha estimado que si pasan m¨¢s de tres d¨ªas desde la aparici¨®n de s¨ªntomas hasta el test y aislamiento, el rastreo dar¨¢ pocos frutos. Sobre todo si ese rastreo es hacia atr¨¢s: los otros contagiados por el supercontagiador ser¨¢n m¨¢s dif¨ªciles de localizar y habr¨¢n tenido muchas oportunidades de transmitir.
Hacer este rastreo ¡®hacia atr¨¢s¡¯ ser¨ªa un reto doble en Espa?a. Ahora mismo parece que no est¨¢ haci¨¦ndose ni el convencional: la mediana de contactos identificados por cada caso conocido ha ca¨ªdo a solo dos personas, seg¨²n datos oficiales de Sanidad. Es decir, a menudo no se llega a cubrir ni los convivientes. ¡°El sistema de alerta no estaba preparado para tanto volumen de casos¡±, dice ?ngel Garay Moya, m¨¦dico y epidemi¨®logo especialista en Castell¨®n. Los servicios de Salud P¨²blica lamentan una falta de recursos permanente. Adem¨¢s, el rastreo se ha encargado a menudo a los m¨¦dicos de Atenci¨®n Primaria, tambi¨¦n saturados.
En estas circunstancias hay voces que casi descartan el rastreo hacia atr¨¢s, que adem¨¢s de ser m¨¢s exigente, est¨¢ menos probado: ¡°Es posible manejarlo con pocos casos, c¨®mo los 60 diarios del comienzo de la segunda ola, pero no con transmisi¨®n comunitaria, cuando entran m¨¢s de 200¡±, dice Garay Moya.
Miguel Hern¨¢n tambi¨¦n lamenta que no haya esa capacidad. ¡°Es una pena, porque el rastreo de las cadenas de transmisi¨®n hasta su fuente es, si se hace r¨¢pido, una de nuestras mejores armas¡±. Antes de que el sistema de rastreo colapsara, tambi¨¦n en Espa?a ligar los casos a brotes concretos ha permitido descubrir algunos patrones. Este verano, en la Comunidad Valenciana, una serie de brotes conectados provoc¨® cien positivos en la poblaci¨®n colombiana de all¨ª. Su an¨¢lisis ha permitido identificar que todos estaban relacionados con las celebraciones, en salas de baile y fiestas privadas, de la fiesta nacional de este pa¨ªs.
El par¨¢metro K est¨¢ detras de algunas inc¨®gnitas. La transmisi¨®n por agrupamientos ayuda a explicar por qu¨¦ el virus golpe¨® antes algunos lugares. En parte pudo ser casualidad. La densidad de poblaci¨®n, las costumbres o el clima son factores que se suelen mencionar. Pero varios estudios (este de Adam Kurcharski y otros, este de la Universidad de Berna en Suiza o este en Nature) apuntan a los eventos de contagios masivos. Muchos pa¨ªses recib¨ªan casos importados, que casi siempre eran chispas que se apagaban sin transmitirse. Hasta que una o varias de esas chispas prendi¨® un agrupamiento, quiz¨¢s por mala suerte: un infectado que acude a un funeral, un mercado, un call center, una residencia o una fiesta en un local cerrado. De tener uno de esos eventos o no tenerlo puede depender el primer desarrollo de una epidemia.
Esta din¨¢mica podr¨ªa explicar, por ejemplo, que en Italia los casos se dispararan antes que en Alemania o que los primeros casos en Espa?a o Francia no provocasen ning¨²n brote.
La buena noticia. Que un virus se contagie por agrupamientos tiene un lado positivo: si unos pocos eventos son responsables de muchos contagios, se podr¨ªa controlar una epidemia sin tener que actuar en todas partes, al menos en teor¨ªa. Si hay muchas situaciones que entra?an poco riesgo, y las conocemos, podr¨ªamos recuperar parcelas de vida normal sin ponernos en peligro.
