Como un traje a medida: as¨ª son los ¨²ltimos avances en el c¨¢ncer de mama metast¨¢sico

Cada a?o, 1,7 millones de mujeres en todo el mundo se enfrentan por primera vez a tres palabras terribles: c¨¢ncer de mama. A la pregunta de ?y ahora qu¨¦? los onc¨®logos tiran de estad¨ªsticas. Se trata del tumor m¨¢s com¨²n entre la poblaci¨®n femenina (solo en Espa?a afecta a una de cada ocho mujeres en alg¨²n momento de su vida) y provoca 560.000 muertes al a?o. De ellas, 6.215 son en Espa?a. En 2020, lejos de ser una sentencia de muerte instant¨¢nea, se ha logrado que el 80% de las afectadas tenga una supervivencia superior a los cinco a?os gracias a los distintos programas m¨¦dico-farmacol¨®gicos. Aunque los hombres tambi¨¦n tienen algo de tejido mamario y pueden desarrollar este tipo de tumores, suponen menos del 1% de los casos. De aparecer, lo hacen diez a?os m¨¢s tarde que en las mujeres. Por eso se suele generalizar como un mal t¨ªpicamente femenino.

Nueva etapa como enfermedad cr¨®nica

Las perspectivas de que tras unos meses duros de tratamiento se pueda pasar p¨¢gina, dan un vuelco de 180? cuando se replica en otros ¨®rganos. Es el c¨¢ncer de mama metast¨¢sico. Tambi¨¦n se conoce como c¨¢ncer de mama avanzado o en mama estadio IV, y es el responsable de cerca del 90% de las muertes por esta dolencia. ¡°Sucede cuando c¨¦lulas tumorales de la mama viajan por la sangre o linfa y se instalan en el pulm¨®n, el h¨ªgado, el cerebro o los huesos. Poco a poco van creciendo y, cuando se hacen evidentes, es cuando diagnosticamos enfermedad metast¨¢sica en esas localizaciones¡±, sentencia la doctora Ana Santaballa, onc¨®logo m¨¦dico y jefa de la Secci¨®n de C¨¢ncer de Mama y Tumores Ginecol¨®gicos del Hospital Universitario La Fe de Valencia.

A partir de ese momento todo cambia. ¡°Hablamos ya de una enfermedad sin curaci¨®n, cr¨®nica, de la que la paciente va a tener que tratarse el resto de su vida. Aqu¨ª las claves son retrasar la progresi¨®n de la enfermedad el mayor tiempo posible y tratar de asegurar calidad de vida a la paciente¡±.

?Y si la mamograf¨ªa llega tarde?

La mayor parte de los tumores de mama se descubren en una autoexploraci¨®n o en una revisi¨®n ginecol¨®gica rutinaria, siempre que haya cribado de los senos. Solo un 5-6% de los casos llega a su primera consulta con met¨¢stasis. ¡°Por suerte es un porcentaje peque?o. No todos los tumores avanzan igual. Los que expresan receptores hormonales lo hacen lentamente, pero el subtipo triple negativo prolifera de forma muy r¨¢pida. Puede suceder incluso que no aparezca en la mamograf¨ªa de un a?o y que, al siguiente, haya met¨¢stasis. Afortunadamente, son los menos frecuentes¡±. La doctora Santaballa rompe una lanza por el cribado mamogr¨¢fico, aunque asume sus limitaciones. ¡°Las pruebas diagn¨®sticas sirven, pero tienen la sensibilidad que tienen. Por eso se trabaja en otras pruebas de cribado que mejoren la detecci¨®n precoz¡±. Los ¨²ltimos avances en cribado ya hablan de mamograf¨ªas digitales con contraste y hasta de la aplicaci¨®n de inteligencia artificial con programas de diagn¨®stico asistido por ordenador (CAD) como ayuda a los onco-radi¨®logos.

A M? Carmen Guirado se le cruzaron en el camino la mala suerte y una enfermedad de avance muy r¨¢pido. ¡°En marzo de 2016 me localizo de manera fortuita un bulto en la mama. Hac¨ªa solo un mes de mi ¨²ltima revisi¨®n ginecol¨®gica, pero como ten¨ªa 39 a?os no me hab¨ªan realizado cribado mamogr¨¢fico. Seg¨²n las estad¨ªsticas, la m¨ªa no era edad de riesgo. Las directrices actuales recomiendan hacerlas cada dos a?os a mujeres entre los 50 y 69 a?os. En algunas regiones empiezan a los 45. Para m¨ª fue tarde. Me diagnostican c¨¢ncer en un estadio avanzado. Me doy tres ciclos de quimioterapia y paso por quir¨®fano para una mastectom¨ªa. En agosto, en un nuevo chequeo, vemos que hay met¨¢stasis en el h¨ªgado¡±.

Ten¨ªa dos hijos de corta edad, 3 y 10 a?os. Y un proyecto de vida. La noticia cay¨® como ¡°un tortazo de realidad". "No era triple negativo, que son los peores, pero ven¨ªa agresivo. El onc¨®logo confirma que hay que poner de nuevo el contador a cero y abordarlo de otra manera¡±, cuenta M? Carmen. Busca entre sus recuerdos alg¨²n indicio que le hiciera sospechar que algo iba mal. No encuentra nada. ¡°No sent¨ªa ning¨²n dolor raro. Estaba hecha polvo y hab¨ªa bajado de peso, pero lo achaqu¨¦ a la quimioterapia, que era fuerte y ya llevaba dos ciclos. F¨ªjate si iba confiada que me plant¨¦ en la consulta a la revisi¨®n y hasta hab¨ªa olvidado que me daban los resultados de unas pruebas. En el momento en que el onc¨®logo me dice que hay expansi¨®n al h¨ªgado pregunto 'y ahora, ?qu¨¦?¡±.

Como muchas pacientes, M? Carmen se imaginaba en su particular traves¨ªa por el desierto plagada de sesiones de quimioterapia, radioterapia y cirug¨ªas, pero con un punto y aparte. ¡°Piensas que va a ser un a?o malo, con m¨¢s o menos coste. Pasado el trance, volver¨¢s a tu vida normal. Este resultado lo cambiaba todo. Mi vida ya no iba a ser la misma. Iba a vivir con la incertidumbre para siempre¡±, dice. En su caso todo fue tan r¨¢pido que apenas not¨® cambios en su cuerpo. Otras pacientes, s¨ª. Los s¨ªntomas suelen estar condicionados por la localizaci¨®n de la met¨¢stasis. Si hay afectaci¨®n ¨®sea, el primer s¨ªntoma generalmente es dolor. Cuando es hep¨¢tica, dolor en lado derecho, v¨®mitos o una alteraci¨®n de la anal¨ªtica en los valores que reflejan la funci¨®n hep¨¢tica.

Partitura para varios profesionales

Una enfermedad cr¨®nica tan variable e invasora requiere equipos multidisciplinares. Santaballa coordina de la Unidad Multidisciplinar de C¨¢ncer de Mama de su hospital y asume que el abordaje es como una partitura escrita para una orquesta de varios m¨²sicos. ¡°El onc¨®logo m¨¦dico lleva el mayor peso, pero si hay que irradiar una met¨¢stasis ¨®sea nos apoyamos en onc¨®logos radioterapeutas o en cirujanos para quitar esa proliferaci¨®n de c¨¦lulas malignas en el h¨ªgado o el pulm¨®n. Sin olvidar a los ginec¨®logos, que muchas veces intervienen para contrarrestar algunos efectos secundarios del tratamiento hormonal, como los sofocos o la sequedad vaginal. Y rehabilitadores para recuperar el movimiento del brazo y del hombro tras la radioterapia o la cirug¨ªa¡±, cuenta.

D¨®nde est¨¢ y c¨®mo avanza

Al llegar al estadio IV, paciente y onc¨®logo ya llevan meses o a?os monitorizando esta dolencia. En esta nueva etapa, el objetivo es seguirle los pasos y vigilar su expansi¨®n. Tres son los instrumentos habituales para ello: an¨¢lisis de sangre y orina, pruebas de imagen y biopsias. Con las anal¨ªticas se hace, sobre todo, un recuento de gl¨®bulos blancos o linfocitos T y se escrutan otras anomal¨ªas que pongan sobre la pista de un posible avance de las c¨¦lulas tumorales. El TAC, la m¨¢s habitual, proporciona im¨¢genes detalladas de los ¨®rganos afectados. Tambi¨¦n puede ser necesario recurrir a gammagraf¨ªas, ecograf¨ªas, resonancias magn¨¦ticas, tomograf¨ªas PET o simples radiograf¨ªas para comprobar si hay afectaci¨®n ¨®sea. En una biopsia se toma una peque?a muestra de tejido y se analiza para saber si una proliferaci¨®n an¨®mala de tejidos es benigno o no.

El tratamiento es un traje a medida

Dos pacientes pueden tener el mismo mal y recibir tratamientos completamente diferentes. Lo m¨¢s probable es que incluso cambien a lo largo de su vida si, de pronto, se vuelven ineficaces. Todo va en funci¨®n del tipo de tumor, la localizaci¨®n de la met¨¢stasis, los protocolos previos para atajarlo en sus fases iniciales y la propia medicaci¨®n que se est¨¦ tomando para otras enfermedades. Incluso de las propias preferencias de las pacientes. ¡°Hay tres m¨¦todos fundamentales: quimioterapia, hormonoterapia y/o terapias dirigidas. La inmunoterapia apunta muy prometedora en el triple negativo, donde hasta ahora ten¨ªamos pocas cosas m¨¢s all¨¢ de la quimioterapia. En otros subtipos ya contamos con avances enormes en terapias dirigidas. Se trata de f¨¢rmacos que inciden sobre ciertos ¡®interruptores¡¯ que activan la proliferaci¨®n de c¨¦lulas malignas. Para la HER2, una prote¨ªna situada en el exterior de las c¨¦lulas mamarias, tenemos f¨¢rmacos anti-HER2. Los tratamientos hormonales act¨²an en los procesos de tipo luminal. En este caso, la se?al tiene que ver con el receptor de hormonas femeninas (estr¨®genos o progesterona). Los tratamos con inhibidores de ciclinas combinados con hormonoterapia para detener la s¨ªntesis hormonal e inhibir la proliferaci¨®n celular¡±, explica Santaballa.

Estos avances m¨¦dicos no solo son m¨¢s certeros a la hora de hacer diana. ¡°Presentan menos efectos secundarios y se toleran mejor. Esto permite a la paciente mantener una razonable calidad de vida. Los inhibidores de ciclinas pueden producir cierta astenia (cansancio) o un descenso no grave en un subtipo de gl¨®bulos blancos. Los antiHER2 pueden generar algo de toxicidad cardiaca, pero reversible, o un poco de diarrea. Con la inmunoterapia encontramos m¨¢s consecuencias adversas en la piel o de car¨¢cter metab¨®lico. Cuesta un poco manejarlos al principio, pero luego se controlan bien¡±, expone. Es normal que la paciente, adem¨¢s de su pauta principal, requiera otros f¨¢rmacos para aliviar los efectos de la met¨¢stasis. Es el caso de los estabilizadores ¨®seos para fortalecer los huesos, especialmente, en casos de met¨¢stasis en los huesos. Una vez prescrito el protocolo m¨¦dico, las revisiones son peri¨®dicas cada tres o cuatro meses.

Dieta mediterr¨¢nea y deporte

Algunos factores en los estadios m¨¢s avanzados ponen en aviso de posibles met¨¢stasis. ¡°Sucede con los tumores grandes que afectan a los ganglios axilares y los indiferenciados, es decir, los que no expresan ni receptores hormonales ni HER2¡±, destaca la doctora. El tratamiento desde el primer d¨ªa se ajusta al pron¨®stico de forma individualizada. No hay nada escrito acerca de qu¨¦ paciente tendr¨¢ una reca¨ªda. ¡°Por eso, lo mejor es ce?irse al protocolo que marque del onc¨®logo. Practicar ejercicio f¨ªsico y no ganar peso ejercen de factores protectores", a?ade. Tambi¨¦n la dieta mediterr¨¢nea. As¨ª lo corrobora una investigaci¨®n de la directora del Centro Nacional de Epidemiolog¨ªa del Instituto de Salud Carlos III, Marina Poll¨¢n, publicada en el British Journal of Cancer (BJC): el riesgo de desarrollar c¨¢ncer de mama se reduce hasta en un 30% en un cierto subtipo de tumores. Por el contrario, la dieta occidental es la m¨¢s perjudicial para desarrollar este mal.

Incertidumbre con buenas perspectivas

Cuando una enfermedad es tan frecuente, m¨¦dicos e investigadores acaban sabiendo marcarla en corto. ¡°Al dar el diagn¨®stico incidimos en que no es una sentencia de muerte inminente¡±, afirma la doctora Santaballa, y ampl¨ªa: ¡°La esperanza de vida en una enfermedad luminal con receptores hormonales positivos es de cinco a?os. En una HER2 alcanzamos medianas superiores. Y esto va a m¨¢s. En mis 20 a?os como profesional, he visto un salto enorme en este sentido. Cuando empec¨¦ mor¨ªan en menos de un a?o y con muy mala calidad de vida. Ahora tenemos tratamientos que logran que la paciente pueda desarrollar una vida normal. Tengo pacientes que trabajan, viajan por el mundo¡­ Tiene mala prensa, pero hay que dejar el mensaje en alto porque las investigaciones nos permiten tener un horizonte de mucha esperanza¡±.

La primera pregunta de la paciente, dura e inevitable, es si va a morir. A partir de ah¨ª todo se hace relativo. M? Carmen reconoce que cambia el modo de ver el tiempo. ¡°Preguntas que esta quimio para cu¨¢nto. O esta otra l¨ªnea para cu¨¢nto. Y la respuesta es siempre la misma: indefinido. Mientras funcione, seguir¨¢s con ella. En mi caso, empezamos con inmunoterapia hasta que en diciembre de 2018 hay una reca¨ªda. Me radian en el h¨ªgado y se cambia a quimioterapia intravenosa cada 21 d¨ªas. No te sabr¨ªa decir la composici¨®n exacta de la medicaci¨®n, pero se lleva mejor que en la primera etapa. Entonces ten¨ªa dolores, n¨¢useas, se me cay¨® el pelo¡­ Lo que peor llevaba es el desastre emocional que supone porque es tremendamente incapacitante. Como si me pasara un cami¨®n por encima. No pod¨ªa disfrutar de mi vida y ten¨ªa dos ni?os a los que no pod¨ªa atender porque la quimio te deja el cuerpo del rev¨¦s. La nueva medicaci¨®n tiene menos efectos secundarios. Hasta me ha vuelto a crecer el pelo y practico ejercicio en un programa en colaboraci¨®n con la Universidad de Murcia. Nos hacen prueba de esfuerzo y revisi¨®n cardiol¨®gica antes de pautarnos qu¨¦ tipo de deporte podemos hacer. Aun as¨ª, vives con la espada de Damocles sobre la cabeza. Cada cuatro meses, me hacen anal¨ªticas y TAC para ver c¨®mo voy. Me he hecho a ello, pero a medida que se acerca la fecha, me pongo muy nerviosa, duermo mal y necesito hacer cosas que me mantengan la cabeza ocupada¡±, confiesa.

El peligro de ¡®googlear¡¯

La desesperaci¨®n ante un pron¨®stico incierto abona el terreno para vendedores de terapias alternativas y sin evidencia cient¨ªfica. ¡°Es f¨¢cil googlear en un d¨ªa de baj¨®n y encontrar vende humos. Dietas milagro o ¡®terapias¡¯ de todo tipo que te curan sin medicaci¨®n. Por eso es tan importante una relaci¨®n de confianza con tu onc¨®logo y los enfermeros que te tratan. Y acudir a grupos de apoyo, pues con las compa?eras y los psic¨®logos te sientes confortada. Comprenden esas cosas que sientes y no te atreves a comentar ni siquiera con los tuyos porque es dif¨ªcil que lo entiendan si no pasan por lo mismo. Lo importante es saber que no estamos solas: hay mucha ciencia trabajando por nosotras. Pero es importante no desviarse del plan. A d¨ªa de hoy, es lo ¨²nico seguro¡±, resalta con insistencia M? Carmen Guirado. Simultanear con otras terapias tampoco es buena idea, por muy ¡®naturales¡¯ y aparentemente inocuas que sean. Podr¨ªan interferir con el tratamiento principal. Para evitar contratiempos, lo mejor es comentarlo con el onc¨®logo.

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