C¨¢ncer de pulm¨®n: por qu¨¦ hay que ir a encontrarlo
Reducir la mortalidad de esta enfermedad pasa por dos estrategias: la prevenci¨®n primaria, que intenta erradicar el tabaquismo, y la secundaria, que busca identificar el tumor en una fase precoz, cuando a¨²n hay opciones de curaci¨®n
El c¨¢ncer de pulm¨®n ofrece s¨ªntomas inespec¨ªficos que, adem¨¢s, suelen aparecer cuando la enfermedad ya se ha extendido. No hay, como en los de mama o de colon, un bulto sospechoso o sangre en las heces que puedan dar la primera voz de alarma. Esta es la raz¨®n de que solo uno de cada cuatro c¨¢nceres de ese tipo se diagnostique en una etapa inicial, cuando todav¨ªa se pueden eliminar mediante la cirug¨ªa. Pero s¨ª hay t¨¦cnicas de diagn¨®stico precoz y screening que podr¨ªan mejorar el pron¨®stico.
¡°Cuando a¨²n est¨¢ localizado, solo se puede detectar mediante una prueba de imagen¡±, explica la doctora Margarita Majem, m¨¦dico adjunto al Servicio de Oncolog¨ªa M¨¦dica en el hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. ¡°Y esa prueba de imagen, o bien se obtiene por casualidad, es decir, porque el paciente se la hace por cualquier otro motivo, o hay que ir a buscarla¡±.
¡°Ir a buscarla¡± significa identificar a las personas con m¨¢s probabilidades de tener un c¨¢ncer de pulm¨®n y hacerles una prueba para confirmarlo o descartarlo. Es lo que se conoce como cribado poblacional, una estrategia para detectar la enfermedad en una fase temprana. ¡°Para ello hay que saber primero qu¨¦ personas tienen mayor riesgo de padecerla, aunque a¨²n no tengan s¨ªntomas¡±, se?ala el doctor Laureano Molins, consultor del Servicio de Cirug¨ªa Tor¨¢cica del Hospital Cl¨ªnic de Barcelona y coordinador nacional de la Lung Ambition Alliance.
El tabaco, el gran responsable
En el caso del c¨¢ncer de pulm¨®n, ese mayor riesgo est¨¢ en el grupo de personas fumadoras o exfumadoras. El tabaco es responsable de en torno al 80%-90% de los casos y, por tanto, la principal causa evitable. Como indica el doctor Molins, ¡°es evidente que hay que trabajar en la prevenci¨®n primaria, pero llevamos ya 45 a?os advirtiendo a los fumadores de que dejen de fumar y a¨²n estamos muy lejos, pues sigue fumando una de cada cuatro personas en nuestro pa¨ªs. Si queremos mejorar la supervivencia, el diagn¨®stico precoz es esencial¡±.
Es as¨ª como surge la estrategia del cribado en c¨¢ncer de pulm¨®n. ¡°En la Cl¨ªnica Universidad de Navarra, llevamos 20 a?os trabajando dentro del I-ELCAP, un programa internacional de cribado para el c¨¢ncer de pulm¨®n¡å, explica el doctor Luis Seijo, director del Departamento de Neumolog¨ªa de la cl¨ªnica. ¡°Hemos publicado los resultados de casi 90.000 personas, detectando m¨¢s de 1.200 c¨¢nceres. El cribado aumenta la supervivencia, y por eso la pr¨¢ctica totalidad de las sociedades cient¨ªficas lo defiende¡å, dice el tambi¨¦n coordinador del ¨¢rea de Oncolog¨ªa Tor¨¢cica de la Sociedad Espa?ola de Neumolog¨ªa y Cirug¨ªa Tor¨¢cica (SEPAR).
Importancia de la detecci¨®n temprana del c¨¢ncer de pulm¨®n
Solo el 30% de los c¨¢nceres de pulm¨®n se diagnostican en estadios iniciales
La supervivencia global a cinco a?os en c¨¢ncer de pulm¨®n no microc¨ªtico* aumenta con el diagn¨®stico precoz:
Cuando el c¨¢ncer de pulm¨®n se diagnostica temprano:
- Puede ser tratado
- El coste del tratamiento es menor, ya que el manejo cl¨ªnico es menos complejo
- M¨¢s pacientes pueden trabajar y mantenerse activos, disminuyendo las p¨¦rdidas de productividad
- Hay m¨¢s opciones terap¨¦uticas disponibles
El programa de cribado del c¨¢ncer de pulm¨®n, paso a paso
Fuentes: Kimberly D et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022; Godoy et al. Biomarker Research 2023; European Lung Foundation (ELF); Proyecto piloto nacional Cassandra
Para llevarlo a cabo, la prueba recomendada por las gu¨ªas cl¨ªnicas es la tomograf¨ªa computarizada de baja dosis de radiaci¨®n (TCBD), lo que normalmente se conoce como TAC de baja dosis. Ensayos aleatorizados sobre el cribado con TCBD han mostrado importantes reducciones en la mortalidad por c¨¢ncer de pulm¨®n y han desencadenado esfuerzos internacionales para implantar su cribado. ¡°Hay evidencia de su eficacia. Solo hace falta que se ponga en marcha, pudiendo ver los decisores pol¨ªticos los beneficios del cribado¡±, expone el doctor Seijo.
En este sentido, la Comisi¨®n Europea ha publicado sus recomendaciones al respecto como un compromiso para actuar de forma coordinada contra el c¨¢ncer, resaltando la importancia de la realizaci¨®n de pilotos para la posterior implantaci¨®n del cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n en toda la Uni¨®n Europea.
La situaci¨®n en Europa sobre la implementaci¨®n del cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n a nivel poblacional es muy variable. Los gobiernos de Polonia, Croacia e Italia se han comprometido a implementar un programa de cribado de c¨¢ncer de pulm¨®n en personas de alto riesgo, estando en fases muy avanzadas los dos primeros. Pa¨ªses como Reino Unido, Suecia o Alemania est¨¢n explorando la viabilidad de su implementaci¨®n, mientras que Francia, B¨¦lgica, Pa¨ªses Bajos o Espa?a est¨¢n en una fase previa de evaluaci¨®n.
El proyecto Cassandra
En este contexto surge el Proyecto Cassandra, impulsado por la Sociedad Espa?ola de Neumolog¨ªa y Cirug¨ªa Tor¨¢cica (SEPAR) para demostrar la viabilidad del cribado en nuestro pa¨ªs. Este programa multic¨¦ntrico y multidisciplinar incorpora la TCBD como herramienta de cribado y pretende aportar la evidencia necesaria para que se pueda implementar en nuestro sistema de salud este sistema de detecci¨®n temprana de c¨¢ncer de pulm¨®n. La SEPAR cuenta con el apoyo de nueve sociedades cient¨ªficas, dos asociaciones de pacientes y entidades comprometidas en la lucha contra esta enfermedad.
Aunque el proyecto naci¨® con intenci¨®n de ponerse en marcha en 14 comunidades aut¨®nomas, y en noviembre de 2023 se comunic¨® que se llevar¨ªa a cabo en m¨¢s de 40 hospitales de toda Espa?a, por el momento solo tres hospitales en Madrid y tres en Barcelona ya han iniciado el reclutamiento de pacientes. La Consejer¨ªa de Salud de Arag¨®n ya ha dado su visto bueno, y SEPAR est¨¢ ultimando un acuerdo con el Servicio Andaluz de Salud para incorporar a todos los hospitales andaluces.
El reclutamiento en Madrid y Barcelona es el primer eslab¨®n de una cadena que incluye la deshabituaci¨®n tab¨¢quica y la prevenci¨®n secundaria. Como indica la doctora Majem, ¡°definir los criterios de inclusi¨®n puede ser controvertido¡±. En el c¨¢ncer de mama, todas las mujeres a partir de una edad se sienten concernidas; en el de colon, se ofrece la posibilidad a hombres y mujeres tambi¨¦n a partir de una edad. ¡°Pero en el de pulm¨®n es diferente: primero tienes que identificar a los candidatos, despu¨¦s ofrec¨¦rselo y que acepten hac¨¦rselo. La adherencia [el cumplimiento del programa por parte de los pacientes] en algunos pa¨ªses es baja, pero no por eso vas a dejar de intentarlo¡±.
Con respecto a los criterios de inclusi¨®n, las gu¨ªas estadounidenses recomiendan ofrec¨¦rselo a personas mayores de 50 a?os que fumen o hayan fumado un paquete de tabaco al d¨ªa durante al menos 20 a?os y a aquellos exfumadores que no lleven m¨¢s de 15 a?os sin fumar. Aun as¨ª, estos criterios dejan fuera a ese 15% de pacientes que desarrollan un c¨¢ncer de pulm¨®n sin haber fumado jam¨¢s. Su detecci¨®n temprana es un problema a¨²n no resuelto. ¡°No hay forma de identificarlos¡±, reconoce el doctor Molins.
El coste del TAC
El otro escollo es el coste. El doctor Molins se?ala, a partir de su experiencia, que un TAC de baja dosis es dos veces m¨¢s caro que una mamograf¨ªa. Es una visi¨®n sesgada, remarca Molins: ¡°Si se consigue operar y curar al 80% de los pacientes a los que se les diagnostica un c¨¢ncer en fase inicial, se va a ahorrar el coste de quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia. Aparte del dilema ¨¦tico: ?Cu¨¢nto vale una vida salvada?¡± Y el doctor Seijo apostilla: ¡°Necesitas hacer 800 mamograf¨ªas para detectar un c¨¢ncer de mama. En pulm¨®n, detectas uno o dos de cada 100 exploraciones. Al final, es una herramienta m¨¢s barata¡å.
La TC de baja dosis tambi¨¦n permite detectar lesiones no malignas. Es el caso de los n¨®dulos pulmonares, explica la doctora Lola Lozano, directora del departamento de Anatom¨ªa Patol¨®gica de la Cl¨ªnica Universidad de Navarra y presidenta electa de la Sociedad Espa?ola de Anatom¨ªa Patol¨®gica (SEAP), quien explica que, ante este hallazgo, ¡°se puede biopsiar para valorar ante qu¨¦ nos encontramos y tomar las medidas terap¨¦uticas oportunas. Con ello, se trata de evitar cirug¨ªas y toxicidades innecesarias¡±.
Prevenci¨®n primaria y secundaria
Una cuesti¨®n que se pone siempre sobre la mesa cuando se habla de c¨¢ncer de pulm¨®n es la conciliaci¨®n entre la prevenci¨®n primaria, es decir, aquella encaminada a evitar la enfermedad, y la prevenci¨®n secundaria, aquella en la que se intenta detectar precozmente esta enfermedad para aminorar su impacto en la salud.
El primer caso ser¨ªa conseguir que la gente no fume; el segundo, detectar a tiempo el tumor, explica la doctora Majem: ¡°Ambas estrategias deben ir de la mano. Mediante el cribado se pueden salvar vidas a corto plazo. Pero trabajar para que las personas no fumen o dejen de hacerlo tendr¨¢ un impacto sobre la salud a 20 a?os. Y hay que trabajar en ello¡±.
En este sentido, el doctor Seijo apunta que Cassandra vincula la prevenci¨®n primaria con la secundaria: ¡°El tabaco no solo causa c¨¢ncer de pulm¨®n, sino tambi¨¦n enfermedades cardiovasculares, EPOC, y otros tipos de c¨¢nceres. Y adem¨¢s, puedes utilizar la informaci¨®n que te da el TAC para ser m¨¢s convincente a la hora de mentalizar al paciente¡±.
Biomarcadores predictivos
Un punto m¨¢s de trabajo en el abordaje en el c¨¢ncer de pulm¨®n es el de los biomarcadores. ¡°Un biomarcador es una caracter¨ªstica biol¨®gica que se puede medir y evaluar de forma objetiva como un indicador¡å, explica la doctora Lozano. ¡°Los pat¨®logos diagnosticamos la enfermedad, el tipo y subtipo de c¨¢ncer, y los biomarcadores nos pueden dar una informaci¨®n predictiva muy valiosa que nos puede ayudar a predecir c¨®mo responder¨¢ un paciente a un tratamiento espec¨ªfico¡±.
Los biomarcadores predictivos ¡°est¨¢n en un momento de gran desarrollo en determinados tipos de tumores, como los de mama y los de pulm¨®n¡±. No obstante, el papel de los biomarcadores de detecci¨®n precoz no basados en im¨¢genes ¡°se encuentra todav¨ªa en una fase de investigaci¨®n temprana¡å, concluye la doctora.
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