La calidad de vida, pr¨®xima conquista en la lucha contra el VIH

Letal, imbatible, fatal. Corr¨ªa 1981 y en EE UU comenzaban a aparecer los primeros casos de una enfermedad de origen desconocido, sin tratamiento disponible y muy mal pron¨®stico a corto plazo. Transmisible, lo que se llam¨® finalmente s¨ªndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se propag¨® hasta convertirse en la ¨²ltima gran pandemia del siglo XX. Hoy, apenas 40 a?os despu¨¦s ¨Cy con 35 millones de muertes a sus espaldas¨C, infectarse por VIH ha pasado de derivar en enfermedad mortal a hacerlo en patolog¨ªa cr¨®nica: la terapia antirretroviral (TAR) ha hecho posible que las personas con VIH tengan una esperanza de vida equiparable a la de las no infectadas. Alcanzadas altas tasas de eficacia cl¨ªnica, los esfuerzos se centran ahora en la calidad de vida y en algo tan aparentemente sencillo como la simplicidad de la terapia.

Los expertos no olvidan aquellos primeros a?os, ¡°cuando no hab¨ªa nada que se pudiese hacer por los enfermos¡±, recuerda el doctor Vicente Estrada, jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas de Medicina Interna del Hospital Cl¨ªnico San Carlos (Madrid). Tras el absoluto desierto inicial, la identificaci¨®n del retrovirus causante de la enfermedad (el VIH) en 1983 propici¨® una avalancha de investigaciones como nunca se hab¨ªa visto. Era un virus de extrema complejidad, y se le dio la vuelta como a un calcet¨ªn para estudiar su ciclo reproductivo e intentar identificar sus posibles puntos vulnerables: se trataba de buscar dianas contra las que disparar f¨¢rmacos que evitaran que siguiera reproduci¨¦ndose. Surgi¨® as¨ª el primer antirretroviral, el c¨¦lebre AZT (azidotimidina) y le siguieron otros que conformaron la primera familia de f¨¢rmacos. Comenzaba la batalla por frenar la pandemia y salvar vidas.

¡°Al principio, estos medicamentos eran muy t¨®xicos y no muy efectivos¡±, contin¨²a el doctor Estrada. Es cierto que produc¨ªan una mejor¨ªa, pero se trataba de un espejismo fugaz, algo a lo que los especialistas denominaron una luna de miel, tras la que los pacientes volv¨ªan a empeorar. ¡°No era culpa de esos f¨¢rmacos, sino de que se administraban en monoterapia. Con el tiempo se fue observando que, haciendo combinaciones entre ellos, aumentaba la eficacia. Pero aquellos tratamientos eran muy complejos, se toleraban mal y ten¨ªan unos efectos adversos que hac¨ªan que muchos de los pacientes abandonaran¡±, a?ade Estrada.

M¨¢s de 300.000 vidas salvadas en Espa?a

1996 ser¨ªa el a?o del gran cambio. La aparici¨®n de otras dos familias de f¨¢rmacos y las nuevas y las diversas combinaciones de hasta tres de ellos marcaron un antes y un despu¨¦s en la evoluci¨®n de la enfermedad. Comenzaba as¨ª la era de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), la era de esa triple terapia que sigue siendo hoy el patr¨®n de referencia, como indica Onusida.

Las cifras muestran claramente ese despu¨¦s: los datos de Onusida y la OMS revelan que, gracias a las terapias antirretrovirales, entre 2000 y 2019 el n¨²mero de nuevas infecciones disminuy¨® un 39%; las muertes relacionadas con el VIH, un 51%, y se salvaron unos 15 millones de vidas. En nuestro pa¨ªs, el informe Treinta y dos a?os de terapia antirretroviral para personas que viven con VIH en Espa?a, ?ha sido una intervenci¨®n eficaz? (liderado por el doctor Pere Ventanyol, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Son Espases de Palma de Mallorca) estima que esta terapia ha evitado 323.651 muertes por sida, 500.129 casos de sida y 161.417 casos de VIH. Su impacto econ¨®mico ha supuesto un ahorro total de 41.997 millones de euros.

Los TARGA permitieron que, ¡°si el paciente segu¨ªa el tratamiento, la enfermedad no avanzase, el virus fuera indetectable y no se transmitiera¡±, explica el doctor Santiago Moreno, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ram¨®n y Cajal de Madrid. ¡°Y, a medida que se iba alcanzando el techo de eficacia cl¨ªnica, se redoblaron tambi¨¦n esfuerzos para lograr una mayor tolerabilidad y comodidad en el tratamiento¡±. Tiene todo el sentido: la noticia de que la terapia antirretroviral pod¨ªa suprimir la replicaci¨®n del virus de forma indefinida era magn¨ªfica, pero implicaba tambi¨¦n que los pacientes deber¨ªan tomarla toda la vida. ¡°Por tanto, se trataba de avanzar en otros dos aspectos: seguridad y simplicidad. Y se consigui¨® un nuevo hito en 2006 con el STR¡±. Se refiere el doctor Moreno al Single Tablet Regimen, el r¨¦gimen de tratamiento que permiti¨® que los pacientes controlaran la enfermedad tomando tan solo una pastilla al d¨ªa.

Una clave es evitar que el virus cree resistencias. Para ello, la adherencia al tratamiento es crucial

Esta simplicidad en los tratamientos actuales ha tenido una utilidad inesperada: ha permitido que la irrupci¨®n de la covid-19 no causara estragos entre los pacientes con VIH. La puesta en marcha desde algunas farmacias hospitalarias de la entrega a domicilio de la medicaci¨®n (algo que, hasta antes de la covid, se hac¨ªa exclusivamente en ellas) lo consigui¨®. Con esta medida, as¨ª como con el seguimiento por videoconsulta, se evitaba el desplazamiento de los pacientes a su hospital y el abandono del tratamiento. Aunque no todo ha sido bueno: la nueva pandemia puso a los laboratorios de todo el mundo a luchar contrarreloj frente al SARS-CoV-2, ¡°lo que detuvo ensayos cl¨ªnicos, trabajos¡­ La investigaci¨®n en VIH se par¨®¡±, contrapone asimismo el doctor Moreno.

Y es necesario seguir con ella. Porque, aun cuando los tratamientos tienen cotas de seguridad y eficacia excelentes y la comodidad en su dispensaci¨®n es clara, a¨²n hay margen de mejora y quedan retos m¨¦dicos, farmacol¨®gicos y sociales sobre los que ir trabajando. Dado que el VIH es un virus cambiante, que muta con facilidad y se escabulle, una clave es evitar su tendencia a crear resistencias; para ello, la adherencia al tratamiento es crucial, algo que se ha simplificado enormemente con el STR.

Innovaci¨®n, sin¨®nimo de calidad de vida

M¨¢s all¨¢ de trabajar en futuros desarrollos farmacol¨®gicos, ?por d¨®nde ir en estos momentos? La calidad de vida sigue siendo la clave. Quienes se han infectado en los ¨²ltimos a?os y han comenzado su tratamiento directamente con la TAR de ¨²ltima generaci¨®n est¨¢n a salvo de aquella toxicidad de los f¨¢rmacos de los primeros a?os. Pero despu¨¦s est¨¢n los supervivientes, como se conoce a quienes salieron de aquel abismo: ¡°Muchos pacientes han estado a?os tomando medicaci¨®n t¨®xica y presentan una mayor frecuencia de determinadas enfermedades, como diabetes, osteoporosis, da?o renal, c¨¢ncer¡­ Es el precio que tienen que pagar por seguir vivos¡±, se?ala el doctor Estrada. Por tanto, se trata de optimizar los tratamientos para intentar, si no revertir el proceso, s¨ª ralentizarlo o, incluso, detenerlo.

Banalizaci¨®n social y administrativa

?Y la curaci¨®n? ?Est¨¢ descartada? ¡°Hay una l¨ªnea de investigaci¨®n, ahora parada por la covid-19, que explora los reservorios en los que el virus queda almacenado; si se pudieran purgar, eliminando los restos de virus, podr¨ªas curar la enfermedad¡±, sugiere el doctor Estrada. Los reservorios son peque?os dep¨®sitos de c¨¦lulas del sistema inmunitario que, infectadas por el virus, solo se manifiestan si se interrumpe la terapia antirretroviral, una especie de ej¨¦rcito en reserva. Respecto a la vacuna, Estrada afirma que tampoco ha ca¨ªdo en el olvido: ¡°Es cierto que, teniendo tratamientos tan eficaces, en estos momentos no es la prioridad. Pero s¨ª tiene una enorme importancia. Lo que sucede es que la investigaci¨®n va lenta, es un virus dif¨ªcil de prevenir con vacunas, pues muta con mucha facilidad¡±.

Hay tambi¨¦n un reto social: evitar la banalizaci¨®n de la enfermedad. La evoluci¨®n del tratamiento contra el VIH ha permitido no solo alargar la vida, sino tambi¨¦n dotarla de calidad. El riesgo que se observa es que la simplificaci¨®n y comodidad de las terapias lleve a trivializar la enfermedad. El ¡°me tomo solo una pastilla¡± puede hacer que la poblaci¨®n se relaje y piense que no pasa nada por infectarse. ¡°Es cierto que ha podido haber una cierta relajaci¨®n¡±, reconoce el doctor Moreno. ¡°Por eso es necesario que las autoridades sanitarias no bajen la guardia: se habla de la irresponsabilidad de la gente, pero m¨¢s importante es la de las autoridades¡±. Tambi¨¦n el doctor Estrada insiste en este punto: ¡°Nunca debemos olvidar el enorme da?o que ha ocasionado este virus; se ha llevado a millones de personas por delante y supone un gran coste en sufrimiento, morbilidad y muerte. De ninguna manera se puede frivolizar con este tema¡±.