As¨ª es la estrategia que evita que el VIH se haga resistente

Mutaciones. Cronicidad. Adherencia al tratamiento. Resistencias. Carga viral. Indetectable¡­ La covid-19 ha tra¨ªdo al lenguaje cotidiano t¨¦rminos hasta ahora reservados a los trabajadores sanitarios y bien conocidos por las personas con VIH. Desde la aparici¨®n del virus de inmunodeficiencia humana, esta terminolog¨ªa ha sido fundamental entre el cuerpo m¨¦dico y los propios pacientes para, a lo largo de m¨¢s de cuatro d¨¦cadas, conseguir que una enfermedad mortal se haya convertido en cr¨®nica o para lograr que los t¨®xicos c¨®cteles de medicamentos de los primeros a?os hayan acabado, en muchos casos, en un tratamiento con un solo comprimido.

Esa pastilla es capaz de controlar el virus y hacerlo indetectable e intransmisible. Pero hay un requisito: igual que muchas de las vacunas contra la covid-19 requieren de dos dosis para lograr una alta inmunidad, el ¨¦xito terap¨¦utico entre las personas con VIH las obliga a no ser descuidadas, olvidadizas o irresponsables en la toma de la medicaci¨®n. En t¨¦rminos m¨¦dicos, se les exige adherencia al tratamiento para evitar que el virus reaparezca, se multiplique y se vuelva resistente al antirretroviral.

?Por qu¨¦ el VIH es una enfermedad cr¨®nica? ?En qu¨¦ consiste esa adherencia? ?Por qu¨¦ el VIH puede mutar y hacerse resistente si no se sigue a rajatabla la pauta de medicaci¨®n?

VIH: de la letalidad a la cronicidad

Durante muchos a?os considerada como una infecci¨®n mortal, en la actualidad el VIH cumple los criterios para ser una enfermedad cr¨®nica: no existe cura para ella, pero s¨ª tratamientos efectivos que pueden frenar su avance. La simplificaci¨®n de estos tratamientos, aparte de colaborar en esa cronicidad, ha sido crucial para el ¨¦xito de la terapia, porque es imprescindible que el paciente con VIH se comprometa con su tratamiento y lo cumpla sin deslices. Por eso tiene tanta importancia el concepto de adherencia.

La adherencia: el compromiso

Todo enfermo cr¨®nico (no solo de VIH) debe adherirse a su tratamiento, es decir, cumplirlo para evitar que su enfermedad progrese. Pero esta precisi¨®n en pautas, dosis y horarios es m¨¢s importante en unas patolog¨ªas que en otras. Por ejemplo, si una persona con hipotiroidismo descuida de vez en cuando su tratamiento, probablemente los pr¨®ximos an¨¢lisis mostrar¨¢n unos peores niveles de tiroxina. Si es diab¨¦tico y descuida la medicaci¨®n, es posible que tenga una subida o una bajada de la glucosa. Mientras que en casos como estos ¨Co en el de f¨¢rmacos contra la hipertensi¨®n o el colesterol, entre otros¨C se puede reconducir la situaci¨®n volviendo al carril, no ocurre lo mismo con el VIH: ¡°Se trata de un retrovirus con una descomunal capacidad de replicaci¨®n¡±, explica el doctor Jos¨¦ Luis Blanco, consultor de Enfermedades Infecciosas del Hospital Cl¨ªnic de Barcelona y profesor en la Universitat Aut¨°noma de Barcelona. ¡°Adem¨¢s, tiene una enorme facilidad para cambiar de cara, para mutar. De hecho, lo que sabemos [en este sentido] con respecto al SARS-COV-2 [el coronavirus causante de la covid-19] no es nada comparado con el VIH¡±.

Por eso, una mala adherencia al tratamiento antirretroviral no solamente puede conllevar un aumento de la carga viral, sino tambi¨¦n que el virus mute y logre su objetivo: generar resistencias.

Las resistencias: un paso atr¨¢s

El concepto nos resulta familiar: llevamos a?os oyendo que, cuando los antibi¨®ticos se usan mal, dejan de ser efectivos porque las bacterias se vuelven resistentes a ellos. En el caso del VIH sucede algo similar, explica el doctor Blanco: ¡°Tenemos tratamientos antirretrovirales tremendamente eficaces, capaces de evitar que el virus se multiplique y de reducir la carga viral hasta hacerla indetectable. Pero el VIH tiene una gran facilidad para escapar a la presi¨®n a la que le someten los f¨¢rmacos¡±.

Un virus tan escurridizo consigue, en cuanto los descuidos u olvidos en las dosis le dejan un resquicio, ¡°no solo volver a replicarse sino, adem¨¢s, ir aprendiendo a enfrentarse al medicamento, cambiando de forma y generando mutaciones de resistencia¡±. El tratamiento, como vemos en el gr¨¢fico de abajo, ser¨¢ ineficaz y habr¨¢ que buscar una nueva estrategia terap¨¦utica.

Pero las resistencias, adem¨¢s, pueden pasar de una persona a otra. La l¨®gica es la siguiente: una mala adherencia al tratamiento provoca que este no funcione, que el virus siga replic¨¢ndose y que se pueda volver a transmitir. Y, como vemos en el gr¨¢fico de abajo, el virus llevar¨¢ consigo su historial. Es decir, sus resistencias. De ah¨ª que, como advierte el doctor Blanco: ¡°Haya personas reci¨¦n diagnosticadas que, sin haber estado nunca tratadas, ya presenten resistencias a algunos f¨¢rmacos¡±. Por eso es necesario identificar siempre si hay alg¨²n antirretroviral que no vaya a ser ¨²til para un paciente. Esto se determina mediante la prueba de resistencia a los tratamientos, que tambi¨¦n se realizar¨¢ siempre que no se logre controlar la carga viral en un paciente.

La segunda oportunidad¡­ y la tercera

En todo momento se trata de conseguir neutralizar al virus y de permitir que los antirretrovirales hagan su trabajo. Pero, como estamos viendo, hay que contar con el factor error, olvido, descuido, dejadez o incluso insumisi¨®n por parte de ciertos pacientes. Por eso no es suficiente con que los f¨¢rmacos sean potentes ¨Ces decir, que sean capaces de bajar la carga viral¨C. La robustez es la capacidad que tiene el medicamento para contrarrestar los fallos ocasionales de adherencia y de evitar que un virus que est¨¢ nuevamente comenzando a replicarse consiga generar una resistencia. Con ello, se da a los pacientes un cierto margen, una cierta flexibilidad en la toma y, de esta manera, se logra que, aun sin una adherencia perfecta, el virus no se vuelva resistente.

Aqu¨ª entra en juego otro concepto, el de barrera gen¨¦tica: se trata del n¨²mero de mutaciones que se tienen que producir para que se produzca una resistencia. ¡°Hoy todos los antirretrovirales son muy eficaces y el reto est¨¢ en conseguir que los tratamientos sean suficientemente potentes e impidan el desarrollo de mutaciones de resistencias. Para ello, la adherencia juega un papel fundamental y esta no siempre es f¨¢cil¡±, contin¨²a el doctor Blanco. Si trasladamos esta explicaci¨®n al coronavirus y las informaciones sobre cepas y eficacia de las vacunas en ellas, resulta incluso m¨¢s clarificadora.

No es tan f¨¢cil

Podr¨ªamos pensar que un tratamiento de una sola pastilla al d¨ªa es sencillo de cumplir a rajatabla. No siempre es as¨ª. ¡°En estas enfermedades cr¨®nicas hay un hast¨ªo. Al principio, el paciente est¨¢ m¨¢s motivado, le impulsa la idea de que su carga viral sea indetectable. Pero, cuando hablamos de a?os, sin un final a la vista, la fatiga puede aparecer¡±, explica Diego Garc¨ªa, director de Sevilla Checkpoint, un centro comunitario de detecci¨®n de VIH y otras ITS en el que se ha puesto en marcha el programa de Atenci¨®n entre iguales que, entre otras cosas, ayuda a gestionar los problemas de adherencia.

¡°Hay determinadas circunstancias que dificultan la toma de pastillas¡±, contin¨²a. ¡°No solo el cansancio, sino tambi¨¦n situaciones de abuso de drogas o alcohol, problemas de salud mental, trastornos emocionales¡­ Nuestra tarea es detectarlas y buscar resortes para solventarlas¡±. Las personas con VIH en riesgo de exclusi¨®n social tambi¨¦n son menos proclives a la adherencia, pero, a?ade Garc¨ªa, ¡°recientemente estamos viendo que el auge del chemsex tambi¨¦n est¨¢ influyendo en que los pacientes se olviden de las tomas. Y no son personas marginadas¡±. Otra circunstancia que tambi¨¦n complica el cumplimiento terap¨¦utico es la polifarmacia: ¡°Muchos pacientes tienen otras comorbilidades y deben tomar distintas medicaciones cada d¨ªa. Eso facilita los olvidos, la desgana y la falta de compromiso con el tratamiento, adem¨¢s de las posibles interacciones entre f¨¢rmacos¡±.