L¡¯¨²ltim cartutx quan amb el respirador no n¡¯hi ha prou

Sobre un llit de la unitat de vigil¨¤ncia intensiva (UCI) de l'Hospital Vall d¡¯Hebron, un parell de tubs gruixuts s'incrusten a les cames del pacient. Un corrent continu de sang fosca transita per la c¨¤nula encastada a la vena femoral de la cama dreta. Per la de l'esquerra, un altre riu vermell¨®s, molt m¨¦s clar, entra a l'art¨¨ria femoral. El malalt, diagnosticat amb covid-19, fa uns quants dies que est¨¤ ingressat. Els pulmons estan tan inflamats que ni la ventilaci¨® mec¨¤nica aconsegueix remuntar la funci¨® respirat¨°ria. Refractari a tots els tractaments de xoc per combatre el dany del virus, els metges han recorregut a l'¨²ltim cartutx: l'oxigenaci¨® per membrana extracorp¨°ria (ECMO, per les seves sigles en angl¨¨s). Una m¨¤quina que oxigena la sang del pacient i respira per ell.

¡°L'ECMO no cura ni tracta res. Nom¨¦s ajuda a ¡°guanyar temps¡±, explica el doctor Eduardo Argudo, intensivista al Vall d¡¯Hebron i expert en aquesta t¨¨cnica. Encara que els respiradors s'hagin convertit en una mena de panacea en aquesta crisi sanit¨¤ria, no tots els pacients responen a la ventilaci¨® mec¨¤nica. ¡°La inflamaci¨® a causa del virus de vegades ¨¦s tan gran que l'alv¨¨ol que porta l'aire est¨¤ inundat de l¨ªquid inflamatori i on s'ha de produir l'intercanvi de di¨°xid de carboni i oxigen, no pots fer-ho perqu¨¨ no est¨¤ airejat. La inflamaci¨® ¨¦s una resposta de l'hoste al virus¡±, explica el doctor Ricard Ferrer, cap de Medicina Intensiva del Vall d¡¯Hebron.

Quan el pacient no respon als tractaments convencionals, la respiraci¨® assistida comuna o la ventilaci¨® mec¨¤nica en pron (de bocaterrosa, perqu¨¨ el malalt ventili millor), l'ECMO ¨¦s una esperan?a. ¡°El pacient t¨¦ els nivells d'oxigen molt baixos i t¨¦ un ventilador a tope, per¨° aix¨° tamb¨¦ pot danyar m¨¦s els pulmons. El que ens permet fer l'ECMO ¨¦s abaixar els par¨¤metres del ventilador i guanyar temps fins que baixi la inflamaci¨® secund¨¤ria a la pneum¨°nia i es pugui retirar l'ECMO¡±, explica Argudo. Per¨° aquesta t¨¨cnica ¨¦s limitada: la selecci¨® dels malalts tributaris de l'ECMO ¨¦s molt precisa, ja que es tracta d'una mesura amb un percentatge de complicacions i mortalitat molt elevats.

Per comen?ar, l'ECMO ¨¦s molt invasiva. Cal fer una intervenci¨® per col¡¤locar les c¨¤nulas en dues venes femorals. En un circuit tancat, la sang desoxigenada surt per un d'aquests tubs a trav¨¦s d'una bomba centr¨ªfuga que l'oxigena i li neteja el di¨°xid de carboni. Despr¨¦s, es retorna a l'organisme per l'altra c¨¤nula. ¡°Aquest circuit el que fa ¨¦s suplir la funci¨® respirat¨°ria. O, de vegades, la respirat¨°ria i la card¨ªaca¡±, assenyala Argudo.

L'ECMO s'utilitza en casos d'insufici¨¨ncia respirat¨°ria en pacients refractaris al tractament convencional, per¨° tamb¨¦ en xocs cardiog¨¨nics, ¡°quan el cor no t¨¦ for?a per bategar i no respon a les ter¨¤pies habituals¡±, puntualitza Argudo. En aquest cas, s'implanta un dels tubs a les venes femoral o jugular i un altre a l'art¨¨ria. El tercer ¨²s d'aquesta t¨¨cnica es fa en aturades card¨ªaques molt seleccionades, que no responen a maniobres de ressuscitaci¨®. Com el cas d'Audrey Mash, la jove que va estar sis hores en aturada card¨ªaca per hipot¨¨rmia despr¨¦s de perdre's al Pirineu de Girona.

Argudo insisteix que la t¨¨cnica ¨¦s molt limitada. ¡°El risc de mortalitat ¨¦s alt durant l'aplicaci¨® de la t¨¨cnica. Has d'estar en condicions pr¨¨vies molt bones¡±, insisteix. El risc d'infecci¨® i sagnat ¨¦s alt. ¡°El que m¨¦s ens preocupa s¨®n les infeccions. Poden empitjorar molt les coses¡±, apunta. La t¨¨cnica ¨¦s molt invasiva i les c¨¤nules tamb¨¦ poden ser porta d'entrada a pat¨°gens que s¨®n a l'aire. Els pacients atesos amb aquesta t¨¨cnica han estat entre cinc i 10 dies connectats a l'ECMO, per¨° el temps ¨¦s relatiu. ¡°El que necessitin. En altres contextos, hem tingut pacients m¨¦s d'un mes¡±, assenyala Argudo.

Vall d¡¯Hebron ¨¦s el centre d'Espanya que m¨¦s pacients ha tractat durant la pand¨¨mia amb aquesta t¨¨cnica: 20 malalts. D'aquests, tres han mort, a 11 ja els han tret l'oxigenaci¨® extracorp¨°ria i sis continuen connectats a aquest dispositiu. El pacient m¨¦s jove t¨¦ 31 anys. Altres grans hospitals a Madrid, Saragossa, Val¨¨ncia o el Pa¨ªs Basc tamb¨¦ han fet servir aquesta t¨¨cnica en pacients amb covid-19. Segons l'Organitzaci¨® de Suport Vital Extracorpori (ELSO, per les seves sigles en angl¨¨s), hi ha 486 persones sospitoses o positives per coronavirus al m¨®n que estan o han estat connectades a l'ECMO.