Recortes y datos del sistema sanitario

Tenemos uno de los sistemas de salud m¨¢s eficientes (capacidad de respuesta para el mantenimiento de los niveles de salud con relaci¨®n a los costes destinados a ello) y que supone uno de los menores gastos respecto al PIB entre los pa¨ªses desarrollados. Contamos con colectivos profesionales de la medicina, enfermer¨ªa y otros, altamente cualificados, con una de las carteras de servicios m¨¢s amplias, de gran calidad y con un buen sistema de garant¨ªas de salud p¨²blica colectiva. Nuestro sistema nacional de salud es excelentemente valorado por la ciudadan¨ªa y supone quiz¨¢s el mayor mecanismo de solidaridad y redistribuci¨®n que nuestra sociedad ha desarrollado. Lo pagamos entre todos v¨ªa impuestos y todos nos beneficiamos de las acciones tradicionales de salud p¨²blica y de los recursos asistenciales, que, abiertos a todos, son utilizados fundamentalmente por las poblaciones que m¨¢s los requieren: mayores, poblaci¨®n materno-infantil (creando un potente mecanismo de solidaridad intergeneracional) y las personas enfermas (solidaridad seg¨²n situaci¨®n de salud en este caso). Pero no olvidemos que casi todos esperamos ser mayores y todos confiamos en la capacidad de respuesta del sistema de salud ante el riesgo de enfermar o sufrir un accidente; para la mayor¨ªa ser¨¢ una simple cuesti¨®n de tiempo obtener rendimientos personales del sistema.

No obstante, el sistema de salud presenta ineficiencias y es responsabilidad de todas las personas implicadas (profesionales, gerentes, pol¨ªticos sectoriales y ciudadan¨ªa) detectarlas y buscar los mecanismos de ajuste que permitan hacerlas m¨ªnimas. Ahora, en situaci¨®n de crisis, y siempre. Sin entrar en el detalle de las bolsas de ineficiencia en las que es posible generar ahorros (conciertos, uso de tecnolog¨ªa inapropiada, medicina defensiva, duplicidades, falta de tiempo para la atenci¨®n adecuada en atenci¨®n primaria, medicalizaci¨®n excesiva, no generaci¨®n de econom¨ªas de escala, distribuci¨®n inadecuada de horarios y personal,entre otras) s¨ª nos detendremos en analizar los discursos subyacentes de algunas propuestas anunciadas, pues determinan las preguntas y respuestas que se obtienen, que siempre parecen buscar la ratificaci¨®n de los principios e intenciones de quienes los formulan.

As¨ª, si tomamos como ejemplo el hecho de que tenemos uno de los mayores gastos en farmacia por habitante y a?o, si las preguntas se centran en la b¨²squeda de los abusos que se producen, las respuestas se orientan a la desincentivaci¨®n del consumo v¨ªa aumento del aporte individual (aumento del copago, precio adicional por receta, y discriminaci¨®n en los criterios de gratuidad entre otros). Si nos preguntamos: ?Tiene algo que ver el papel que juega la industria farmac¨¦utica al respecto?, ?o la pol¨ªtica de depauperaci¨®n progresiva de la atenci¨®n primaria?, ?o el sistema de compras?, las respuestas orientar¨¢n las pol¨ªticas p¨²blicas hacia la racionalizaci¨®n de la prescripci¨®n con criterios de seguridad y eficacia, y ¨¦stas se centrar¨¢n en la intervenci¨®n con el mundo profesional, con aspectos relacionados con la organizaci¨®n del sistema, e incluso en la clarificaci¨®n del papel que debe jugar la industria en el sector. Y no es lo mismo.

Se habla estos d¨ªas de establecer cuotas de pago para determinadas prestaciones en funci¨®n de la renta, creando tasas para las rentas m¨¢s altas. El efecto de la aplicaci¨®n de esta tasa en la financiaci¨®n del sistema, tanto por el porcentaje de poblaci¨®n a la que afectar¨ªa inicialmente, como por el uso de servicios que esta poblaci¨®n realiza (que salvo para situaciones de alta complejidad y coste no utilizan los servicios p¨²blicos de salud) ser¨¢ inapreciable. La b¨²squeda de una mayor recaudaci¨®n a trav¨¦s de dicha medida conllevar¨¢ la bajada progresiva del dintel de nivel de ingresos para la aplicaci¨®n de la tasa, incrementando el colectivo social con las clases medias de mayores ingresos declarados a hacienda, que se ver¨¢ incentivado a contratar seguros privados de salud y a desentenderse del sistema p¨²blico.

Este desentendimiento conllevar¨¢ en el medio plazo la exigencia por parte de esta poblaci¨®n de la devoluci¨®n de sus impuestos relacionados con la salud, con el argumento de la no utilizaci¨®n del sistema p¨²blico y el aporte que ya hacen a su seguro privado, y por otra parte restar¨¢ apoyo social al sistema de salud, pues en nuestras sociedades estos grupos de poblaci¨®n tienen gran capacidad de influencia pol¨ªtica. Perderemos la universalidad del sistema, que es lo que garantiza la adecuada distribuci¨®n de riesgos, la eficiencia econ¨®mica y social, la calidad y la capacidad redistributiva del sistema. Y esto es lo que parece perseguir la pol¨ªtica anunciada sobre recortes en nuestro sistema nacional de salud.

Cuando en Europa se discut¨ªa la creaci¨®n del Estado del Bienestar, Richard Titmuss, desde la London School of Economics lo supo ver con claridad al sentenciar: "Un servicio para los pobres se convierte inevitablemente en un pobre servicio cuando la clase media, pol¨ªticamente activa, los abandona". Algunas personas a¨²n podemos recordar cuando exist¨ªa en Espa?a un sistema para pobres; se llamaba beneficencia y era de baja calidad. La calidad para todos lleg¨® a nuestro sistema sanitario cuando se integraron el conjunto de redes p¨²blicas existentes con las de la seguridad social, creando un sistema nacional de salud de car¨¢cter universal, para ricos y pobres. Si queremos seguir siendo una sociedad cohesionada tendremos que defender con fuerza la universalidad, el que sean para todos los servicios p¨²blicos m¨¢s valorados y necesarios.

En el sistema de salud se confronta un permanente juego de intereses que no siempre se hacen transparentes y se ocultan al debate social. La toma de decisiones estrat¨¦gicas para la viabilidad del sistema se realiza en entornos ajenos a las personas que trabajamos en el sector y de la ciudadan¨ªa en general. Para intervenir en ese espacio es crucial luchar por que exista transparencia y se clarifiquen los intereses en juego. Otros cambios dependen exclusivamente de nuestro comportamiento profesional (somos los profesionales de la salud los que determinamos la mayor parte del gasto que cada persona supone para el sistema) y del de la ciudadan¨ªa. Hemos construido una sociedad con escasa autonom¨ªa y excesivamente medicalizada y en estos ¨¢mbitos tenemos un amplio campo de acci¨®n en el que intervenir.

Se ha creado un colectivo gerencial que tiene la responsabilidad de trabajar sobre las bolsas de ineficiencia que presenta nuestro sistema de salud. Exij¨¢mosles resultados, y a nuestros pol¨ªticos que clarifiquen el juego de intereses que defienden. Nuestro sistema de cobertura social es demasiado bueno como para dejarlo en las manos exclusivas de estos pol¨ªticos del siglo XXI que, embebidos del pensamiento ¨²nico, destilan sus esencias. El sistema de salud genera d¨¦ficit sistem¨¢tico por su insuficiente financiaci¨®n y es ah¨ª hacia donde se deben orientar las pol¨ªticas de sostenibilidad. No es cierto que puedan introducirse mejoras en su eficiencia global generando a la vez beneficios para los accionistas de las empresas privadas. Toda la evidencia disponible juega en contra, pero¡­ ?A qui¨¦n le importan los datos? Por eso aqu¨ª no se presenta ninguno.

J. Ignacio Mart¨ªnez Mill¨¢n y Luis Andr¨¦s L¨®pez Fern¨¢ndez son profesores de la Escuela Andaluza de Salud P¨²blica