M¨¢quinas que sustituyen a los ri?ones

El destino del paciente en situaci¨®n de fracaso renal irreversible ha cambiado dram¨¢ticamente en el transcurso de las dos ¨²ltimas d¨¦cadas. Hace poco m¨¢s de quince a?os no ten¨ªa otra alternativa, si no respond¨ªa a alguna de las maniobras que, ocasionalmente, mejoran la funci¨®n renal, que la de enfrentarse a la muerte por uremia.Gracias al perfeccionamiento de la di¨¢lisis, concepto hallado en el siglo pasado por el qu¨ªmico escoc¨¦s Thomas Grahan, esta situaci¨®n ha mejorado mucho. La di¨¢lisis consiste en la creaci¨®n de un mecanismo que permita la interposici¨®n de una membrana semipermeable entre la circulaci¨®n sangu¨ªnea y una soluci¨®n dializante de composici¨®n qu¨ªmica adecuada.

Aunque el cr¨¦dito de haber realizado la primera di¨¢lisis debe recaer sobre Hass (1926), no cabe duda de que el verdadero pionero de la hemodi¨¢lisis, tal como hoy se concibe, es Johan Kolff que, en 1943, construy¨® el primer ri?¨®n artificial empleado con ¨¦xito en la cl¨ªnica humana.

Su empleo desat¨® un sinf¨ªn de experiencias en busca de soluciones que ofrecieran la mayor superficie activa de di¨¢lisis posible y el menor volumen de sangre en el circuito. Tras m¨²ltiples ensayos, Watschinger y Kolff dise?aron en 1955 la bobina gemela, Twin Coil K?dnev. Este dializador, desechable, compacto y f¨¢cilmente esterilizable, se empleaba con una m¨¢quina extraordinariamente simple, lo que populariz¨® la pr¨¢ctica de la hemodi¨¢lisis en todo el mundo.

Sin embargo, dado que para cada sesi¨®n de hemodi¨¢lisis hab¨ªa que canalizar, y posteriormente ligar, los vasos que permit¨ªan el acceso a la circulaci¨®n, la t¨¦cnica s¨®lo pod¨ªa repetirse un n¨²mero limitado de veces.

Afortunadamente, en 1960, Quiton y Scribner consiguen desarrollar un cortocicuito arterio-venoso que permiti¨® el inicio de los programas de hemodi¨¢lisis tambi¨¦n en los casos de sujetos afectos de fracaso renal terminal, que al no tener posibilidades de curaci¨®n, m¨¢s que en el caso de un eventual trasplante, no ten¨ªan acceso al tratamiento.

Pero tanto el n¨²mero como la capacidad de los centros es insuficiente. Se calcula que, aproximadamente, cada a?o unos cuarenta/cincuenta nuevos sujetos por mill¨®n de habitantes -unos 1.500 s¨®lo en Espa?a- llegan al ¨²ltimo estadio de fracaso renal terminal y deber¨ªan, por tant6, ser objeto de tratamiento dial¨ªtico. As¨ª, pues, se siguen buscando soluciones.

En 1964, Merrill, en EEUU, y Shaldon, en Inglaterra, inician programas de di¨¢lisis domiciliaria. El paciente y alg¨²n familiar pr¨®ximo responsable son entrenados en el hospital del manejo, vigilancia y realizaci¨®n de la. hemodi¨¢lisis, pasando posteriormente a su domicilio, donde contin¨²a el tratamiento. Esta soluci¨®n ha demostrado ser capaz de obtener una mayor rehabilitaci¨®n social del paciente, mejorar su autosuficiencia y disminuir la incidencia de ciertas complicaciones t¨ªpicamente hospitalarias, como la aparici¨®n de infecciones cruzadas por g¨¦rmenes resistentes y, ciertamente, abaratar el costo del procedimiento.

Estos esfuerzos se traducen en claros avances. Al estar los programas integrados cada vez por mayor n¨²mero de enfermos, deben irse automatizando las vigilancias en los puntos claves a lo largo de todo el procedimiento. As¨ª, el l¨ªquido de la di¨¢lisis se prepara centralizadamente, tratando previamente el agua que va a emplearse, y estableciendo un mecanismo de comprobaci¨®n continua de la composici¨®n del l¨ªquido antes de distribuirlo a cada ri?¨®n. Junto a este sistema central hay siempre unidades aisladas para los enfermos que as¨ª lo precisan. Las m¨¢quinas en s¨ª van siendo m¨¢s complejas en dise?o, complejidad debida a la incorporaci¨®n de mecanismos de control de la marcha de la di¨¢lisis: conductividad del l¨ªquido, temperatura, presi¨®n venosa, etc¨¦tera.

Concluyamos apuntando que en Espa?a se viene haciendo un gran esfuerzo, del que puede dar idea el hecho de haber pasado de 209 enfermos cr¨®nicos tratados en 1972 a 2.059 en 1977 (EDTA). Sin, embargo, dado el ¨ªndice de crecimiento anual de insuficientes renales terminales, se comprende f¨¢cilmente que s¨®lo un ¨¢gil y eficaz programa paralelo de trasplante renal puede resolver el problema acumulativo.

Adem¨¢s, y pese al indudable optimismo que confiere el hecho de poder mantener a estos sujetos vivos durante periodos que superan la d¨¦cada, hay que aceptar, con toda sobriedad, que no somos capaces de identificar con precisi¨®n, ni acabar de comprender, la toxicidad de los solutos retenidos en el organismo. Adem¨¢s, la di¨¢lisis extrae indiscriminadamente substancias ¨²tiles junto a las t¨®xicas, en proporciones que dependen m¨¢s de la permeabilidad de la membrana que de su potencialidad t¨®xica. Y adem¨¢s, somos bastante ineficaces en la substituci¨®n de las funciones endocrinas y metab¨®licas del ri?¨®n.

Nuestra terap¨¦utica es, indudablemente, un dram¨¢tico ¨¦xito comparada con la historia natural de la enfermedad renal progresiva. Pero es todav¨ªa farragosa, complicada e ineficaz comparada con lo que realiza el ri?¨®n sano.