Psiquiatr¨ªa comunitaria, una soluci¨®n al problema de la salud mental en Espa?a

Es en el Renacimiento, y despu¨¦s de la ¨¦poca demonol¨®gica medieval, cuando aparecen en nuestra cultura los primeros asilos psiqui¨¢tricos, como el de Valencia. M¨¢s tarde, en el siglo XVII, se crean en los hospitales generales europeos unas divisiones especiales para maleantes, prostitutas y dementes. La Revoluci¨®n Francesa, con sus ideales humanitarios, favorece la separaci¨®n del loco del delincuente, al considerar a aqu¨¦l como un enfermo y al tratarle mejor que a los presos. No obstante, la asistencia psiqui¨¢trica se desarrolla diferentemente que el resto de la asistencia sanitaria. Los m¨¦dicos son sus mentores, pero su actitud es una mezcla de comprensi¨®n cient¨ªfica y de represi¨®n social.La concepci¨®n biol¨®gica decimon¨®nica de Kraepelin y sus seguidores -todav¨ªa vigente, en buena parte, en la psiquiatr¨ªa acad¨¦mica espa?ola- consideraba las enfermedades mentales como una serie de malformaciones cong¨¦nitas de la personalidad clasificadas a la manera bot¨¢nica; su actitud terap¨¦utica fatalista mantuvo a la psiquiatr¨ªa estancada hasta bien entrado el siglo XX. Sin embargo, los descubrimientos psicofarmacol¨®gicos de los a?os cincuenta representaron una aportaci¨®n muy positiva de dicha corriente ideol¨®gica al progreso de la asistencia psiqui¨¢trica.

Por otro lado, los descubrimientos de Freud y el desarrollo ulterior del psicoan¨¢lisis introdujeron en la psiquiatr¨ªa cient¨ªfica un instrumento de comprensi¨®n profunda de las enfermedades mentales y una valoraci¨®n de la relaci¨®n psiquiatra-enfermo (y terapeuta-paciente, en general), que supone un segundo pilar fundamental de la asistencia psiqui¨¢trica moderna.

Faltaba un tercer elemento conceptual que estableciera las interrelaciones mutuas existentes entre la enfermedad ps¨ªquica y las condiciones socio-culturales de nuestra civilizaci¨®n: es la llamada psiquiatr¨ªa social, que empieza a hacer su aparici¨®n en EE UU a principios del siglo por iniciativa de Adolf Mayer, que introduce los primeros esbozos de higiene mental as¨ª como el concepto de comunidad psiqui¨¢trica, se?alando que ¨¦sta depend¨ªa del ¨¢rea geogr¨¢fica donde se encontrase y que el enfermo mental manten¨ªa una doble relaci¨®n con el medio hospitalario donde se hallaba y con el medio social de donde proven¨ªa. Este condujo, en primer lugar, a la noci¨®n de comunidad terap¨¦utica, del brit¨¢nico Maxwell Jones, que implica una transformaci¨®n interna del hospital psiqui¨¢trico al democratizarse y humanizarse las relaciones entre enfermos y personal terap¨¦utico y, luego, al constatarse las limitaciones de dicha noci¨®n, a la ldea de que era necesario ampliar los principios de comunidad terap¨¦utica a la comunidad en general.

En efecto, durante las ¨²ltimas d¨¦cadas ha ido constituy¨¦ndose en los pa¨ªses desarrollados un movimiento que postula que la psiquiatr¨ªa p¨²blica debe asumir todas las tareas de prevenci¨®n, tratamiento y rehabilitaci¨®n de las enfermedades mentales, para lo cual la asistencia psiqui¨¢trica debe salir de los l¨ªmites del hospital y extenderse por la comunidad donde dicho hospital se encuentre. El instrumento para la realizaci¨®n de dichos fines es la llamada pol¨ªtica psiqui¨¢trica de sector, la cual consiste esencialmente en que un mismo equipo psiqui¨¢trico se comprometa a asumir todas las necesidades en salud mental y asistencia psiqui¨¢trica de un sector de la poblaci¨®n, entendiendo estas necesidades como el tratamiento ambulatorio y hospitalario de las enfermedades ps¨ªquicas de dicha poblaci¨®n, as¨ª como la prevenci¨®n y rehabilitaci¨®n de las mismas. La consagraci¨®n oficial de esta doctrina se ha producido ya en numerosos pa¨ªses, con ciertas variantes seg¨²n los casos. As¨ª ocurri¨® en Francia, por ejemplo, con un decreto de 1960 del Ministerio de Salud P¨²blica, que defini¨® una pol¨ªtica de salud mental conforme a la misma, y en EE UU, donde en 1963 fue votada la Community Health Center Act., que preconizaba la creaci¨®n de centros psiqui¨¢tricos que cubrieran totalmente las necesidades de grupos de poblaci¨®n comprendidos entre 75.000 y 200.000 habitantes.

El sector psiqui¨¢trico

El t¨¦rmino se maneja a menudo err¨®neamente, entendi¨¦ndolo como el ¨¢rea de reclutamiento de un hospital o, por el contrario, el trabajo ambulatorio con exclusi¨®n del hospital. Se trata, en definitiva, de un territorio bien delimitado en el que un solo equipo m¨¦dico-social (o varios equipos bien coordinados) que dispone de una serie de instituciones y medios terap¨¦uticos, toma a su cargo todas las tareas de profilaxia, tratamiento y readaptaci¨®n d¨¦ los trastornos ps¨ªquicos de su poblaci¨®n.

La finalidad principal es la de terminar con la segregaci¨®n y el rechazo de los enfermos mentales. Act¨²a ofreciendo a cada paciente una terap¨¦utica y un apoyo social en su mismo medio. Estudia las correlaciones entre enfermedad p¨ªquica y, estructuras sociales. Aumenta la tolerancia de ¨¦stas a aqu¨¦lla. Ofrece a la sociedad una informaci¨®n. Contribuye a la prevenci¨®n y a la higiene mental. No tiene, sin embargo, el monopolio de las mismas, ya que colabora con otras instituciones sanitarias y sociales.

Organos del sector psiqui¨¢trico

1. El Centro de Salud Mental. Considerado como el ¨®rgano central, comprende los siguientes elementos en su forma m¨¢s elaborada:

- Consulta ambulatoria para todas las edades (preferentemente subespecializada en adultos, ancianos, ni?os, adolescentes, alcoh¨®licos y toxic¨®manos).

- Unidad de hospitalizaci¨®n de urgencia para adultos (si no existe en el centro, se situar¨¢ en el hospital psiqui¨¢trico o general).

- Hospitales de d¨ªa para adultos y para ni?os (para un solo sector o para varios).

- Talleres protegidos (para uno o varios sectores).

- Hogar de poscura (para uno o varios sectores, en el centro o en otro lugar).

- Club terap¨¦utico (para uno o varios sectores).

- Unidad de higiene mental.

(El Centro de Salud Mental puede ser puramente ambulatorio, sin camas ni instituciones intermedias. Y tambi¨¦n puede estar integrado en un centro de salud general.)

2. Hospital Psiqui¨¢trico. (Com¨²n para varios sectores.)

3. Hospital Psicoger¨¢trico.

(Com¨²n para varios sectores.)

4. Instituciones especializadas hospitalarias. Para alcoh¨®licos y toxic¨®manos, subnormales adultos y ni?os, y rehabilitadoras en general (todas estas instituciones, comunes a varios sectores).

5. Actividades de psiquiatr¨ªa preventiva en la comunidad. En escuelas, en hospitales generales y otros establecimientos sanitarios, en servicios sociales, en centros de consulta familiar y, en general, en toda la comunidad, realizadas in situ por los equipos psiqui¨¢tricos del sector.

Posibilidades de aplicaci¨®n en Espa?a

El resumen precedente, con el esquema de organizaci¨®n de un sector psiqui¨¢trico, puede parecer ut¨®pico e irrealizable en las condiciones presentes de nuestro pa¨ªs, pero representa, en todo caso, un modelo asistencial al que debemos tender y al que tenemos derecho a aspirar. Se trata, por otra parte, de un modelo que ya se ha realizado en otros pa¨ªses. El autor de estas l¨ªneas ha tenido el privilegio de participar en la creaci¨®n de un sector psiqui¨¢trico de caracter¨ªsticas similares a las descritas: el de la regi¨®n suiza de Vevey-Montreux, con una poblaci¨®n de unos 100.000 habitantes, y que fue organizado a partir del hospital psiqui¨¢trico de Nant. Incluso, en Espa?a, ha habido en los ¨²ltimos a?os algunos intentos dignos de menci¨®n, que no han prosperado su ficie nte mente por dificultades econ¨®micas y pol¨ªticas y por un insuficiente apoyo oficial. Citemos como muestra la sectorizaci¨®n efectuada entre 1965 y 1972 a partir del hospital psiqui¨¢trico de Asturias, y a la que, desde 1974, se viene efectuando, aunque lentamente, desde los hospitales psiqui¨¢tricos del Estado (AISN) en la regi¨®n de Legan¨¦s.

En cualquier caso, nos encontramos ahora en nuestro pa¨ªs en una situaci¨®n que parece propicia al cambio de las estructuras asistenciales psiqui¨¢tricas. Por una parte,'se est¨¢n elaborando proyectos de reforma sanitaria nacional en los que -pese a sus divergencias- tanto el Gobierno como la oposici¨®n est¨¢n de acuerdo en que debe incluirse en ella, de forma importante, a la psiquiatr¨ªa. Por otro lado, en los ¨²ltimos meses, y como consecuencia de las elecciones locales de abril de 1979, est¨¢ surgiendo en numerosas diputaciones y ayuntamientos una inquietud por la salud mental y la asistencia psiqui¨¢trica que de ellos depende y un deseo de transformarlas. Es significativo que este deseo se manifieste predominantemente en la parte m¨¢s atrasada y marginada de la psiquiatr¨ªa espa?ola, y no tanto en los sectores que han venido teniendo m¨¢s poder hasta ahora, poder econ¨®mico en el caso de las instituciones de la Seguridad Social, poder cient¨ªtico en el caso de las de la Universidad. Es significativo y es esperanzador, puesto que la llamada psiquiatr¨ªa manicomial -en gran parte dependiente de las corporaciones locales- es inmensamente mayoritaria en nuestro pa¨ªs.

En efecto, 38.000 enfermos mentales ocupan constantemente camas en los hospitales psiqui¨¢tri cos espa?oles. M¨¢s del 1%o de la poblaci¨®n del pa¨ªs viviendo en condiciones a menudo infrahuma nas, pese a los Innegables esfuerzos de muchos de los que de ellos se ocupan y pese a los miles de millo nes de pesetas que cuestan a la so ciedad cada a?o. Pensamos que es ta cifra de enfermos asilados debe de tenerse prioritariamente en cuenta a la hora de intentar cam biar la asistencia psiqui¨¢trica espa?ola y que la transformaci¨®n de los manicomios debe de ser una de las primeras metas de dicho proceso de cambio. Pero pensamos tambi¨¦n que la mejor manera de transformar los hospitales psiqui¨¢tricos cl¨¢sicos -y quiz¨¢s eliminarlos alg¨²n d¨ªa como tales- es, en un primer tiempo, convertirlos en protagonistas de una pol¨ªtica psiqui¨¢trica como la que acabamos de resumir en las l¨ªneas precedentes, pol¨ªtica llamada de sector o de psiquiatr¨ªa comunitaria.

Esta defensa del papel inmediato del hospital psiqui¨¢trico en la reforma psiqui¨¢trica no es incondicional ni exclusiva. Existen otras instituciones actuales, como los servicios de psiquiatr¨ªa de los hospitales generales y cl¨ªnicos, que tambi¨¦n tienen una importancia inmediata para establecer las bases de lo que en un futuro pueda llegar a ser una psiquiatr¨ªa comunitaria en Espa?a. Lo que pasa es que estas instituciones son cuantitativamente minoritarias en el pa¨ªs y, en algunas zonas, inexistentes. En este ¨²ltimo caso no hay duda de que la planificaci¨®n sectorial debe de realizarse a partir de los psiqui¨¢tricos -paralela y simult¨¢neamente a la mejor¨ªa de las condiciones asistenciales de los mismos-. En las regiones en que coexistan ambas instituciones, la mejor soluci¨®n nos parece que es atribuir distintos sectores de la poblaci¨®n a las unidades de agudos dependientes de los psiqui¨¢tricos -junto con los servicios ambulatorios correspondientes- y a los servicios psiqui¨¢tricos situados en los hospitales generales, funcionando como unidades de agudos de sus sectores y tambi¨¦n combinadas con servicios ambulatorios.